Različita dijagnoza raka gušterače

Dijagnosticiranje raka gušterače, osobito kada je lokaliziran u tijelu i repu žlijezde, izuzetno je teško. Te poteškoće nastaju zbog topografskih obilježja položaja gušterače (retroperitonealno mjesto), što komplicira njegovo ispitivanje metodama koje se uobičajeno koriste u proučavanju trbušne šupljine, uobičajenoj simptomatologiji (bol, gubitak težine, dispeptički simptomi itd.) Te nedostatak specifičnih funkcionalnih i radioloških metoda. istraživanja.

Prilikom postavljanja dijagnoze karcinoma gušterače potrebno je izvršiti diferencijalno dijagnosticiranje s različitim bolestima, a prije svega malignim bolestima abdominalnih organa - rakom želuca, jetre, žučnog mjehura i bilijarnog trakta, debelog crijeva, lijevog bubrega i drugih organa koji mogu dati metastazu limfnim parenhima jetre i jetre, kao i kod kroničnog pankreatitisa, ciroze jetre i, konačno, s Botkinovom bolešću.

U prisutnosti izražene žutice koja se razvila u raku glave gušterače, potrebno je, prije svega, razlikovati opstruktivnu žuticu uzrokovanu blokiranjem zajedničkog žučnog kanala kamenom. U tim slučajevima veliku ulogu igra pažljivo ispitivanje pacijenta, od kojeg se obično ispostavlja da je u prošlosti imao bolove karakteristične za holelitijazu. Intenzitet žutice uzrokovan začepljenjem zajedničkog žučnog kanala - takozvanog kamena ventila, može se razlikovati u odnosu na žuticu uzrokovanu rakom glave gušterače.

Važno za dijagnozu u tim slučajevima je stanje žučnog mjehura. Courvosierov je simptom češći kod raka gušterače u glavi nego kod bolesti žučnih kamenaca, koja se obično ne promatra zbog skleroze mokraćnog mjehura zbog kronične upale u njoj.

Kod duodenalnih sadržaja u karcinomu gušterače, broj enzima gušterače je ili smanjen ili potpuno odsutan, dok je kod bolesti žučnih kamenaca koncentracija enzima gušterače obično nije normalna.

Ključno za diferencijaciju, ako nema žutice u bolesnika, jest metoda cholegraphy, koja omogućuje otkrivanje prisutnosti kamenja u žučnom mjehuru i žučnim kanalima kod kolelitijaze.

Diferencijalna dijagnoza. U ambulantnim uvjetima za sumnju na rak gušterače

Ambulantno, ako se sumnja na rak gušterače, postavlja se diferencijalna dijagnoza prema podacima kliničke i laboratorijske pretrage. U ikteričnih bolesnika odlučuju o prirodi žutice.

• Hemolitička žutica se češće javlja kod mladih ljudi, nije praćena gubitkom težine, slabošću, svrbežom kože. Bolna bol je češće lokalizirana u području slezene. Boja kože je blijedo žuta, boja urina i izmet se ne mijenja. U istraživanju krvi detektira anemiju i druge patološke promjene u sastavu krvi. Sadržaj bilirubina u serumu umjereno je povećan zbog neizravne frakcije. Kolesterol i drugi biokemijski parametri ostaju unutar normalnih vrijednosti.

• Parenhimski hepatitis počinje s glavoboljom, bolovima u zglobovima kataralnih fenomena, ne prati gubitak težine, nema bolova u hipohondriju, žutica se brzo razvija, žučnjak se ne palpira.

Bolest se odvija ciklički unutar 3-5 tjedana.

Postoje karakteristične razlike u pokazateljima biokemijskih istraživanja krvnog seruma koji razlikuju opstruktivnu žuticu od parenhima (Tablica 17.1).

Kod opstruktivne žutice povećava se aktivnost alkalne fosfataze, viši je sadržaj bilirubina, kolesterola i lipoproteina. Aktivnost aldolaze, ALT, AST je niža nego kod hepatitisa.

Opstruktivna žutica može biti uzrokovana blokadom žučnih puteva kalculnim kolecistitisom ili tumorom bakterije Vater i ekstrahepatičnim žučnim kanalima.

• Calculous kolecistitis. Počinje s iznenadnim napadom oštre boli koja izlazi na rame i lopatice. Žutica nastaje nakon napada. Gubitak težine, slabost se ne uočava. Tu je oštra bol u hipohondriju, napetost mišića u trbušnom zidu, pozitivan simptom Shchetkina. Simptom Courvoisier je negativan, temperatura se povećava na 38 ° C, tu je leukocitoza, često s pomakom ulijevo, kolesterol se ne povećava.

• Bradavica za rak Vater. Karakterizira ga, uz žuticu, gubitak težine, vrućicu, bol u desnom hipohondriju, često praćen svrabom kože. Žutica se razvija sporije, ponekad ima remitentnu prirodu, Courvosierov je simptom rjeđi. Vodeća metoda pregleda je duodenoskopija s biopsijom iz zahvaćenog područja. Korištena duodenografija s kontroliranom hipotenzijom, ultrazvukom, CT.

• Rak žučnog kanala. Rijetko je, češće kod muškaraca starijih od 50 godina. Žutica je obično konstantna, ali ponekad ima remitentnu prirodu, ubrzano raste. Nastavlja se bez boli ili s umjerenom boli. Često su praćeni pruritusom, gubitkom težine i vrućicom. Ključna dijagnostička važnost retrogradne kolangiopanokreatografije. Koristite transhepatičnu holangiografiju, ultrazvuk i CT.

Kod bolesnika bez žutice, uz postupno povećanje uporne boli u epigastričnom ili mezogastričnom području, uz gubitak tjelesne težine, treba posumnjati na rak tijela ili rep gušterače. Takvim pacijentima je potrebna fluoroskopija ili endoskopija želuca i ultrazvuka i kompjutorske tomografije.

Još jedan simptomski kompleks, u kojem se od liječnika traži diferencijalna dijagnoza, je slučajno otkrivanje nastanka sličnog tumoru u epigastričnom području, a opipljivi tumori češće su ciste pankreasa ili potječu iz želuca, poprečnog kolona i retroperitonealnog prostora. Kod raka i hormonski aktivnih tumora gušterače, takvi su nalazi rijetki, ali posljednje pitanje o prirodi bolesti i temi lezije riješeno je rendgenskim pregledom želuca i crijeva, ultrazvukom, CT-om i drugim specijalnim studijama.

Posebne metode istraživanja

Ultrazvučni pregled, kompjutorizirana tomografija, relaksacijska duodenografija, fibroduodenoskopija s endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom, angiografija celijačne arterije i scintigrafija koriste se za identifikaciju tumora gušterače. Primijenjeno je istraživanje antigena povezanih s tumorom.

U kompleksu pregleda uključuju se rendgensko ispitivanje gastrointestinalnog trakta i skeniranje jetre radi otkrivanja udaljenih metastaza.

• Ultrazvučni pregled gušterače uključen je u klinički minimum pregleda bolesnika. Kod bolesnika s tankom hranom moguće je detektirati tumore gušterače s promjerom većim od 1,5-2 cm, što omogućuje razlikovanje raka od cističnih formacija i holelitijaze, otkrivanje intrahepatične kolestaze i Courvoisierovog simptoma, te razlikovanje mehaničke žutice od parenhima. Pod kontrolom ultrazvuka provodi se perkutana punkcija gušterače.

Sonografija se uspješno koristi u pregledu ambulantnih bolesnika i koristi se kao metoda skrininga.

• Kompjutorizirana tomografija omogućuje otkrivanje tumora pankreasa veličine veće od 1,5 cm, a na slikama rak ima neujednačenu ovalnu formaciju, gustoće veće od gustoće parenhima žlijezde (slika 17.3). Metoda omogućuje isključivanje cističnih bolesti,

otkrivaju povećane limfne čvorove, identificiraju širenje tumora na susjedne organe i velike krvne žile. Koristi se kao metoda za određivanje dijagnoze.

Sl. 17.3. Kompjutorska tomografija. Glava gušterače je neujednačeno povećana, heterogena. Rak glave.

• Relaksacijska duodenografija (sin: kontrolirana hipotenzijska duodenografija) omogućuje otkrivanje patoloških promjena u duodenumu 12. U uobičajenom rendgenskom pregledu, brzi prolaz barijeve suspenzije kroz duodenum sprječava identifikaciju promjena u njegovoj strukturi. Detaljan pregled moguć je uz opuštanje crijeva uz pomoć lijekova. Intramuskularna injekcija 2,0 ml 0,1% -tne otopine metacila, intravenska primjena 1,0 ml 0,1% -tne otopine atropina koristi se zajedno s 4-5 ml 10% -tne otopine kalcijevog klorida ili oralne primjene aerona, itd.

Provedena je sonda ili bezvodna duodenografija. Za duodenografiju za relaksaciju sonde, kontrastna suspenzija se ubrizgava u duodenum kroz duodenalnu sondu 15 minuta nakon injekcije lijekova. Dobiti čvrsto punjenje lumena, proučiti konture, oblik i položaj crijeva. Zatim se suspenzija barija usisava kroz istu sondu, nakon čega postaje moguće proučavati reljef sluznice.

Tubeless duodenografija je tehnički lakša. Napravite rendgenske snimke želuca. Tada pacijent uzima 2 tablete aerona. Aeron usporava peristaltiku želuca, što dovodi do hipotenzije duodenuma. Nakon 30-60 minuta dati suspenziju barija i obaviti rendgensko ispitivanje.

Tumor glave gušterače može stisnuti zid duodenuma ili prerasti u njega. U isto vrijeme, u zahvaćenom području poremećaj sluznice je poremećen, peristaltika nestaje, može se pojaviti ulceracija. U drugim slučajevima, povećana glava žlijezde uzrokuje širenje potkove duodenuma. Izostanak promjena u duodenumu ne isključuje prisutnost tumora, jer metoda omogućuje otkrivanje patoloških promjena samo s

škrinje neposredno uz crijevo ili dosežući velike veličine.

• Duodenoskopija omogućuje otkrivanje tumora sličnih formacija i ulceracija u dvanaestopalačnom crijevu uzrokovanih rakom papile Vater ili tumorom glave gušterače koji raste u crijevu. Kada se otkriju patološke promjene, uzima se materijal za histološki ili citološki pregled.

• Endoskopska retrogradna kolangiopanokreatografija izvodi se tijekom duodenoskopije. Nakon pregleda duodenuma, tanki teflonski kateter umetnut je u otvor bradavice Vatera. Kateter se pomiče u kanal gušterače. U roku od 5 minuta kanal se isprazni, a zatim se kontrastno sredstvo polako i pažljivo ubrizgava. Na rendgenskim snimkama vidljiv je panj, sužavanje ili guranje kanala na mjestu tumora. Postupak se kombinira s uzimanjem razmaza za citološka istraživanja atipičnih stanica. Metoda je vrlo informativna, omogućuje vam identificiranje tumora bilo koje veličine povezane s kanalom gušterače. Osjetljivost, specifičnost i točnost metode kreću se od 85-100%. Koristi se kao metoda za određivanje dijagnostike. Priroda promjena u kanalu može razlikovati rak od kroničnog pankreatitisa.

• Celikografija je tehnički složenija od prethodnih metoda. Kontrastno sredstvo topljivo u vodi injektira se u celijakijsku arteriju preko radiopapektivnog katetera. Za kateterizaciju se probuši femoralna arterija, kroz iglu se uvuče vodilica žice, a kateter se stavi pod kontrolu rendgenskim zrakama do usta celijakalne arterije ili njenih grana. Na rendgenskim snimkama vidljivi panjevi vaskularne žlijezde, područja niske ili visoke vaskularizacije, kršenje vaskularnog uzorka. Koristi se za razjašnjenje dijagnoze, utvrđivanje prevalencije tumora na velikim krvnim žilama i rješavanje problema operabilnosti bolesnika.

• Scintigrafija gušterače se proizvodi metioninom označenim selenom 75, koji se nakuplja u žlijezdi u mnogo većim količinama nego u drugim organima. Studija omogućuje otkrivanje formacija većih od 3 cm, ali ne omogućuje razlikovanje tumora od cistične lezije. Drugi nedostatak metode koja ograničava njegovu uporabu je dugi poluživot radioaktivnog metionina.

Pancreatoduodenal resekcija je radikalna operacija za rak glave gušterače, resekcija distalnog dijela za rak tijela i repa.

Jedini način liječenja radikalnog raka gušterače je operacija.

Radijacijsko liječenje i kemoterapija koriste se u palijativne svrhe ili kao dodatak kirurškom zahvatu.

Kod raka tijela i repa, radikalna operacija je resekcija gušterače s istodobnom splenektomijom. Slezena je uklonjena zbog intimnih vaskularnih veza s gušteračom i mogućih metastaza limfnih čvorova u slezenu. Žlijezda se križa na udaljenosti od 3 cm proksimalno od tumora.

Kirurško liječenje raka glave gušterače je tehnički mnogo teže. Bliska povezanost s duodenumom uzrokuje istodobno uklanjanje posljednjeg.

Radikalna operacija raka glave naziva se pankreatoduodenalna ili gastropancreatikoduodenalna, resekcija operacije koja se sastoji od presjeka gušterače u prevlaci, duodenuma u donjoj horizontalnoj grani, želuca u antrumu i zajedničkog žučnog kanala u distalnom dijelu, te uklanjanja resektanta blok (sl. 17.4). Bliska povezanost žlijezde s portalom i gornjim mezenteričnim venama čini ovu fazu operacije vrlo teško.

Sl. 17.4. Linije presjeka organa za resekciju pankreatoduodenuma:

A - zajednički žučni kanal, B - želudac, B - gušterača, G - jejunum.

Sl. 17.5. Anastomoze s pankreatoduodenalnom resekcijom: A - koledohenteroanastomoza, B - gastrointestinalna anastomoza, C - interhepatična anastomoza, G - pankreasno-crijevna anastomoza.

Naknadna obnova kontinuiteta probavne cijevi jednako je teška. Za to se nameću anastomoze koje povezuju panjeve želuca, gušterače i žučnog kanala s jejunumom. Osim toga, na aduktorsko koljeno i izlazno koljeno jejunuma nameće se intersticijalna anastomoza (Slika 17.5).

Takva složena višestupanjska operacija moguća je samo kod fizički jakih pacijenata.

Većina pacijenata, zbog zanemarivanja procesa ili teškog općeg stanja, ne može provesti radikalnu operaciju.

Pacijenti s neoperabilnim rakom pankreasne glave su indicirani palijativni tretman.

Medicinska skrb za takve pacijente ima za cilj uklanjanje žutice. Da biste to učinili, nametnuti žuč uklanjanja anastomoza, najčešće cholecystojejunostomy. Ako tumor stenozira duodenum, istodobno nametnuti gastrointestinalnu fistulu.

U posljednjih nekoliko godina, s uznapredovalim rakom tijela i repom gušterače, počela se koristiti kriorazgradnja tumora. Metoda se koristi u palijativne svrhe, budući da nije moguće uništiti sve tumorske stanice. Kod velikog broja pacijenata moguće je eliminirati ili smanjiti bol i produžiti život pacijentima nekoliko mjeseci.

• Radioterapija u raku gušterače koristi se kao palijativno liječenje za lokalno uznapredovali rak. Nanesite gama terapiju u ukupnoj dozi od 60 Gy, au kombinaciji s fluorouracilom ili gemcitabinom - u dozi od 40-50 Gy. To dovodi do nekog produljenja života bolesnih. Radioterapija se također koristi za sindrom jake boli. Nakon zračenja smanjuje se intenzitet boli i poboljšava kvaliteta života pacijenata.

• Kemoterapija se koristi u slučajevima koji se ne operiraju. Njegova učinkovitost je niska, ali kod nekih pacijenata moguće je usporiti razvoj procesa, smanjiti bol i čak dobiti privremenu regresiju tumora.

Standardni lijek prve linije za lokalno uznapredovali i metastatski rak je gemcitabin (gemzar). Prethodno je široko korišten 5-fluorouracil. Ostali lijekovi za kemoterapiju (mitomicin C, streptozotocin, doksorubicin, ifosfamid, cisplatin) su manje učinkoviti.

• Gemcitabin (gemzar) je antimetabolit koji je po strukturi blizak citosaru, ali brže prodire u membrane tumorskih stanica. Spaja se na terminalne strukture DNA, krši njegovu replikaciju i restauraciju, što uzrokuje da stanica umre.

Učinkovit kod raka dojke, pluća, jajnika, glave i vrata.

Kod raka gušterače, djelomična regresija ili stabilizacija procesa postiže se u 13-27% bolesnika. Smanjuje bol i poboljšava opće stanje bolesnika.

1000 mg / m2 u / u 1, 8,15 dana svaka 4 tjedna.

Dobro se podnosi, nuspojave nisu izražene.

Koriste se kombinacije gore navedenih kemoterapijskih lijekova. Međutim, učinkoviti režimi kemoterapije još nisu pronađeni.

Općenito, učinkovitost liječenja lijekovima je niska, ali u nekim slučajevima kemoterapija produžuje život pacijentima, smanjuje bol i poboljšava opće stanje bolesnika. Stoga, to može biti jedini način da se posebno tretiraju neoperabilni pacijenti.

Kemoterapija se koristi kao adjuvantna i neoadjuvantna terapija u kombinaciji s pancreatoduodenalnom resekcijom. Još je nekoliko studija pokazalo smanjenje broja recidiva i metastaza te određeno poboljšanje u dugoročnim rezultatima liječenja pacijenata.

• Hormonsko liječenje Preliminarni podaci pokazuju da liječenje tamoksifenom u dozi od 20 mg / dan povećava stopu preživljavanja pacijenata nakon operacije. Uporaba ovog hormonskog lijeka u raku gušterače može biti opravdana.

Dugoročni rezultati liječenja

Problem liječenja raka gušterače još uvijek nije riješen. Jedini način liječenja nekih pacijenata je pravovremena radikalna operacija. Bez liječenja, pacijenti žutice umiru unutar 1,5-2 mjeseca od zatajenja bubrega i jetre. Radijacijska terapija, kemoterapija i palijativna operacija cholerethre produžuju život na 4-9 mjeseci. Nakon radikalnih operacija, 5–7% operiranih bolesnika preživi 5 ili više godina kasnije.

Problemi s kontrolom testiranja

Poglavlje 24 Rak gušterače.

Rak gušterače odnosi se na lokalizacije, incidenciju i smrtnost od kojih se svijet ne smanjuje. Učestalost raka gušterače u Rusiji raste u prosjeku za 1,2% godišnje. U 2007. godini intenzivna stopa incidencije ruske populacije iznosila je 9,9 na 100 tisuća stanovništva, a apsolutni broj pacijenata s prvom dijagnozom bio je 14 037 osoba. U ukupnoj strukturi incidencije malignih neoplazmi u Rusiji, rak gušterače se kreće od 1,5 do 5,4%. Bolesni uglavnom stariji ljudi preko 60 godina. Muškarci i žene bolestani su jednako često. U strukturi mortaliteta od malignih neoplazmi u Rusiji, udio raka gušterače je oko 5%.

ČIMBENICI RIZIKA I PRETHODNE BOLESTI

Među čimbenicima rizika treba navesti pušenje, konzumiranje alkohola, masnu i začinjenu hranu, dijabetes, kalkulusni holecistitis, cirozu jetre itd.

Postoje sljedeće bolesti gušterače, koje su klasificirane kao prekancerozne:

1) kronični pankreatitis, osobito indurativan;

2) adenom pankreasa;

3) ciste pankreasa (post-pankreasna, posttraumatska).

Najčešća lokalizacija karcinoma gušterače je glava - u 50-60% slučajeva, ukupna oštećenja gušterače zabilježena su u 20-35% slučajeva, a tijelo je zahvaćeno oko 10%, a rep - u 5-8%.

Makroskopski, rak gušterače izgleda kao gust, zamršen čvor različitih veličina, bez jasnih granica s okolnim nepromjenjivim tkivom; na rezu, tumor je bijele ili svijetlo žute boje, s odvojenim područjima dezintegracije, gustom konzistencijom.

Prema Međunarodnoj histološkoj klasifikaciji tumora gušterače (WHO, 1983), razlikuju se sljedeće vrste:

1. Adenom (papilarni adenom).

2. Cistadenom. B. Maligni.

2. Karcinom pločastih stanica.

4. Acinarni karcinom stanica.

5. Nediferencirani rak.

II. Tumori otočića gušterače.

III. Neepitelni tumori.

IV. Razne druge vrste tumora.

V. Neklasificirani tipovi tumora.

VI. Tumori hematopoetskog i limfoidnog tkiva.

VII. Metastatski tumori.

VIII. Anomalije epitela.

IX. Tumorski procesi.

A. Cistične formacije.

1. Kongenitalna cista.

2. Zadržavajuća cista.

4. Parazitska cista.

B. Pseudo-lipomatozna hipertrofija (lipomatoza).

Adenokarcinom pankreasa javlja se u 80% slučajeva.

Maligni tumori stanica Langerhansovih otočića uključuju insulinom ili insularnim adenokarcinomom, apudomom, glukagonomom.

Metastaze u raku gušterače su limfogene, hematogene i implantacijske.

Limfogene metastaze događaju se u nekoliko faza:

• Stadij 1 - limfni čvorovi pankreatoduodenuma (u području glave pankreasa);

• Faza 2 - retilatorni i hepatoduodenalni limfni čvorovi;

• Faza 3 - celijakija i gornji limfni čvorovi mezenterija;

Stage 4 - retroperitonealne (para-aortne) limfne čvorove. Kod hematogenih metastaza, udaljena metastaza raka

gušterača se najčešće nalazi u jetri, plućima, bubrezima, kostima i drugim organima.

Implantacijska metastaza raka gušterače javlja se kontaktom prijenosa stanica raka na peritoneum (peritonealni karcinomatoza, ascites raka).

KLINIČKA KLASIFIKACIJA TNM (2002)

Sljedeća klasifikacija primjenjiva je samo za rak egzokrinog pankreasa. U svakom slučaju potrebna je histološka i citološka potvrda dijagnoze.

1. Glava gušterače *.

2. Tijelo gušterače **.

3. Rep gušterače ***.

• Tumor glave gušterače nalazi se desno od lijeve granice gornje mezenterične vene.

** Tumor pankreasa nalazi se između lijeve granice gornje mezenterijske vene i lijeve granice aorte.

*** Tumor repa gušterače leži između lijeve granice aorte i vrata slezene.

Regionalni limfni čvorovi

Po regionalnim uključuju okolopancreatic limfne čvorove, koji su podijeljeni u 6 skupina:

• gornji: smješten iznad glave i tijela žlijezde;

• niže: nalazi se ispod glave i tijela žlijezde;

• anteriorno: prednji pankreatokoduodenalni, pilorički, proksimalni mezenterik;

• stražnji: stražnji pancreaticoduodenalni, čvorovi zajedničkog žučnog kanala, proksimalni mezenterik;

• slezena: portal, smješten uz rep žlijezde (koristi se samo za tumore tijela i repa gušterače);

• celijakija: primjenjuje se samo na tumore glandularne glave.

Klinička klasifikacija 1M

T - primarni tumor

Tx - procjena primarnog tumora je nemoguća. T0 - primarni tumor nije otkriven. Tis - rak in situ.

T1 - tumor je ograničen unutar gušterače; veličina tumora u najvećoj dimenziji 2 cm.

T3 - tumor se proteže izvan gušterače, ali celiak trunk i gornja mezenterijska arterija nisu zahvaćeni.

T4 - tumor s oštećenjem debelog crijeva i gornje mezenterijske arterije (nerezentativni primarni tumor).

N - regionalni limfni čvorovi

? - stanje regionalnih limfnih čvorova ne može se procijeniti.

N0 - u regionalnim limfnim čvorovima nema metastaza.

N1 - prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.

M - udaljene metastaze

Mh - prisutnost udaljenih metastaza je nemoguće procijeniti.

MO - nema udaljenih metastaza.

M1 - prisutnost udaljenih metastaza.

Patološka klasifikacija pTNM

Kriteriji za identificiranje kategorija pT, pN i pM odgovaraju onima za kategorije T, N i M.

U svrhu patološke procjene indeksa N uklanjaju se deset ili više regionalnih limfnih čvorova. Sada je prihvaćeno da izostanak karakterističnih promjena u tkivu tijekom patološkog ispitivanja uzoraka biopsije manjeg broja limfnih čvorova omogućuje potvrđivanje faze pN0.

Grupiranje po fazama

Klinička slika ovisi o mjestu tumora. Najčešći znakovi raka gušterače su: gubitak apetita, mučnina, gubitak težine, opća slabost, tupa bol u gornjem dijelu trbuha, poremećaj funkcije crijeva, vrućica, Trusov simptom (migracijski tromboflebitis).

Često je prvi klinički znak raka gušterače ("alarm") mehanička žutica koja se javlja bez povećanja tjelesne temperature i napada boli. Potonji u raka gušterače je zbog činjenice da je rak čvor, povećanje u veličini, u početku proširuje "potkove" od dvanaestopalačno crijevo i cijedi svoj lumen, a zatim proklija svoj zid, širi se na žučnim kanalima, uzrokujući kršenje njihove prohodnosti. Ikterična boja kože postupno se zamjenjuje maslinom, zatim tamnozelenom bojom; karakteristična žuta žutica očiju i vidljive sluznice

pokrivači, bezbojni (acolični) kcal, tamni urin, kožni svrab. Tjelesna temperatura postaje slabija. U tom razdoblju pacijent postaje tanji. Pritisak žuči u svim kanalima koji se nalaze iznad kompresije se povećava. To je popraćeno ravnomjernim širenjem žučnog kanala i dovodi do povećanja jetre i žučnog mjehura.

Kod raka glave gušterače karakterističan je Courvosierov simptom - otkrivanje bezbolne volumetrijske mase u desnom gornjem kvadrantu trbuha (prošireni žučni mjehur) na palpaciji.

Ako je prije početka bolesti žučna mjehura ostala nepromijenjena, tada se pod utjecajem povišenog tlaka žuči toliko povećava da palpacija postaje dostupna. Povećana žučna kesica u ikteričnom pacijentu ukazuje na nedostatak povezanosti žutice s bolestima žučnih kamenaca. Ali ako pacijent ima simptome opstruktivne žutice, sumnjivi ili negativni simptomi Courvosiera ne isključuju rak glave gušterače.

Kod raka tijela i repa gušterače karakteristična je stalna bol u epigastriju s ozračivanjem donjeg dijela leđa; Intenzitet boli mijenja se s promjenom položaja. Rastući tumor doseže želudac i poprečni debelo crijevo, njihovi zidovi rastu, ometajući propusnost tih organa.

Kod raka gušterače se povećava trovanje rakom, narušavaju se sve funkcije žlijezde, aktivnost drugih organa probavnog sustava; u šupljim organima pogođenim klijanjem tumora moguća su obilna krvarenja.

Postavljanje dijagnoze je najteže među svim drugim mjestima malignih tumora.

U laboratorijskim testovima krvi, anemija, leukocitoza ili leukopenija, određeni su ubrzani ESR, povišen bilirubin, povišena lipaza i amilaza, alkalna fosfataza i tripsin. Funkcije jetre u raku gušterače mijenjaju se tek nakon više ili manje značajnog razdoblja nakon početka bolesti. Izrazito povećanje aktivnosti aldolaze i aminotransferaza u žutici ima veliku diferencijsku dijagnostičku vrijednost.

1. Radiografija (-grafiya) želuca i dvanaesnika. Ovom metodom istraživanja mogu se identificirati razni deformiteti želuca i dvanaesnika, uzrokovani kompresijom ili klijavanjem gušterače, deformacijom sluznice i poremećajem dvostrukog motiliteta.

2. Relaksacijska duodenografija. Pomoću ove metode, tumor glave žlijezde otkriva deformaciju pilorusa i dvanaesnika, njezino pomicanje prema gore i udesno, sužavanje lumena, širenje "potkove". Kada se tumor tijela žlijezde određuje pomicanjem želuca sprijeda i lijevo, defekt punjenja uslijed klijanja želučane stijenke od strane tumora.

3. Irrigoskopija (-grafiya) - omogućuje otkrivanje kompresije poprečnog kolona, ​​defekta punjenja, uzrokovanog klijavim tumorima.

4. CT. Na temelju te dodatne, istraživačke metode utvrđuje se povećanje veličine i heterogenosti žlijezde, tumora s neujednačenim i neizrazitim konturama, određuje se gubitak diferencijacije parapankreatičnih vlakana. Otprilike 90% bolesnika s CT otkriva neizravan simptom raka gušterače - ekspanziju intrahepatičnih žučnih putova s ​​opstruktivnom žuticom (Slika 24.1, 24.2).

Ultrazvučni pregled. Kod raka gušterače, sonogram otkriva povećanje veličine žlijezde, nejasnoće

Sl. 24.1. Rak glave gušterače. Strelice ukazuju na tumor. Računski tomogram (a, b)

Sl. 24.2. Rak tijela i rep gušterače. Klijanje u slezinskim arterijama i venama, metastaze u lijevu nadbubrežnu žlijezdu. Strelice ukazuju na tumor. Računski tomogram (a, b)

njegove konture, širenje kanala; njegov parenhim može biti homogen ili sadržavati heterogene odjeka. Zbog apsorpcije ultrazvučnog tumora, stražnja granica gušterače može nestati. Definirani su simptomi bilijarne hipertenzije - širenje intrahepatičnog i zajedničkog žučnog kanala, povećanje žučnog mjehura.

Endoskopske metode ispitivanja

1. Fibrogastroduodenoscopy - omogućuje vam da identificirate znakove kompresije želuca i dvanaesnika. Rastom tih organa putem tumora moguće je vizualno ispitivanje tumora i biopsija.

2. Oralna pankreasna kolangioskopija - pruža mogućnost da se izvrši vizualni pregled glavnih gušteračnih i zajedničkih žučnih kanala, da se identificira tumor ili stenoza kanala.

3. Laparoskopija - pomaže u prepoznavanju znakova opstruktivne žutice: žuto-zelena boja donje površine jetre, proširena, napeta žučna kesica. Ponekad se u nagnutim dijelovima trbušne šupljine na pozadini makroskopski nepromijenjenog ascitesa jetre otkrije.

Rendgenska endoskopska dijagnoza provodi se metodom endoskopske retrogradne kolangiopanokreatografije (ERPHG) pod kontrolom rendgenske televizije (RTVK) (Sl. 24.3-24.6). Na kolangiogramima su određeni segmentni

Sl. 24.3. Normalni pankreatogram

Sl. 24.4. Rak gušterače. radiogram

Sl. 24.5. Rak tijela gušterače (strelica). radiogram

Sl. 24.6. Rak glave gušterače. radiogram

stenoza s prestenotičkim povećanjima, ujednačeno sužavanje kanala žlijezde ili njegova potpuna blokada, s mehaničkom žuticom - striktiranje ekstrahepatičnih žučnih putova. Rendgenska kirurška dijagnoza

1. Perkutana transhepatična holangiografija (CHCG). Kada antegrade injekcija kontrastnog sredstva u žučnih vodova kroz iglu Hiba, provodi kroz kožu i parenhim jetre pod PTBC, može otkriti uzorak opstruktivne žutice, karakterizira širenje žučnih vodova, napeta žučna kesica.

2. Angiografija (splenoportografija, celiakografija, mezenterikografija) - omogućuje vam postavljanje pomaka arterija, njihovo sužavanje s "ulceracijom" krugova, nakupljanje kontrastnog materijala u arterijskoj fazi, pomicanje, stenozu ili okluziju vena, rigidnost vaskularnih zidova, pojavu "tumorski" krvnih žila, neravnomjerno kontrastiranje u parenhimskoj fazi.

Radionuklidna studija. Scintigrafija pankreasa pomoću selenmetionina (75 Be-metionin) otkriva "hladne" žarišta koja odgovaraju lokalizaciji tumora, deformitetu i mutnoći kontura žlijezde, bloku radiofarmaceutika u crijevu.

Uz pomoć 1-Bengal ružičaste boje, dijagnosticira se opstrukcija zajedničkog žučnog kanala. Klirens radiofarmaceutika iz krvi s ukupnom opstrukcijom usporava, a izlučivanje u crijevo se ne određuje ni drugog dana pregleda. Karakteristični znakovi nepotpune obturacije su centralizacija radioaktivnosti na vratima jetre i žučnog mjehura, usporavanje ili smanjenje brzine ulaska radionuklida u crijevo. Lijek nestaje iz jetre nakon 8 sati.

Diferencijalna dijagnoza opstruktivne žutice kod raka glave gušterače

Karakteristični znakovi opstruktivne žutice su bilirubinurija, bilirubinemija, odsutnost urobilina u urinu i stercobilin u fecesu (Tablica 24.1).

Tablica 24.1. Diferencijalna dijagnoza različitih oblika žutice

Napomena. Koncentracija +++ naglo je povećana; ++ umjereno povišen; + određuje se; - nije određeno.

Koncentracija izravnog bilirubina u krvi s opstruktivnom žuticom povećava se uglavnom zbog bilirubindiglukuronida. Urobilinogen nastaje u crijevu bilirubina koji se oslobađa iz žuči, apsorbira u krv i izlučuje u urinu, a zatim oksidira u urobilin. Kod mehaničke žutice zbog smanjenog protoka žuči u crijevo, urobilin je odsutan u mokraći. Prisutnost potonjeg u mokraći karakteristična je za parenhimnu žuticu kod CP, hepatitisa i hemolitičke žutice. Povreda bilirubina u crijevu zbog mehaničke opstrukcije

za odljev žuči uzrokuje odsutnost stercobilina u izmetu s opstruktivnom žuticom. Kod hemolitičke žutice, zbog povećane dezintegracije eritrocita, povećava se sadržaj stercobilina u izmetu, a bilirubin u mokraći je odsutan, jer neizravni bilirubin ne prolazi kroz renalni filter.

Liječenje raka gušterače je jedan od najtežih dijelova onkologije. Poteškoće liječenja prvenstveno su posljedica činjenice da su bolesnici s rakom gušterače stariji i stariji, s različitim komorbiditetima i zajedničkim tumorskim procesom s oštećenjem susjednih organa.

Kirurško liječenje u sadašnjoj fazi je vodeće liječenje raka gušterače. Postoje radikalne i palijativne operacije. Radikalne operacije u raku gušterače uključuju resekciju pankreatoduodenuma u različitim modifikacijama, resekciju tijela i rep žlijezde, totalni pankreatoduodenektomiju (Sl. 24.7, 24.8).

Palijativne operacije provode se s ciljem poboljšanja kvalitete života pacijenata i usmjerene su na otklanjanje bolova, opstruktivne žutice i opstrukcije duodenala. Razlikuju se sljedeće varijante palijativnih operacija: uvođenje biliodigestivnih anastomoza između žučnog mjehura ili zajedničkog žučnog kanala i tankog crijeva ili želuca; "Bez krvi".

Sl. 24.7. Rak tijela gušterače Fig. 24.8. Rak Vaterova bradavica. Makrozhelezy. Priprema makrodrugova

Operabilnost za rak gušterače je od 10 do 25%. Postoperativna smrtnost, koja doseže 25-40%, ovisi o stadiju tumora. Glavni uzroci postoperativne smrtnosti su promjene u kultu žlijezde, neuspjeh anastomoze pankreatojejunala, zatajenje jetre.

Prosječno očekivano trajanje života pacijenata s utvrđenom dijagnozom raka gušterače je:

• bez operacije - oko 6 mjeseci;

• nakon radikalne operacije - 1,5-2 godine (ovisno o stadiju tumora);

• nakon palijativne operacije - 6-12 mjeseci. Rendgenska kirurška terapija ("bezbolna žuč") -

varijanta metode palijativnog liječenja usmjerena na dekompresiju žučnih putova u bolesnika s opstruktivnom žuticom. Izvode se različite rendgenske intervencije.

1. Perkutana rekanalizacija hepaticoholedochusa.

2. Vanjska i vanjska drenaža žučnih vodova - perkutana transhepatična drenažna instalacija - cijevi od sintetskog materijala, kateter u žučnu cjevovod ispod PTFE-a. Koristi se samostalno, a također i kao faza pripreme za operaciju ili endobilijarnu protetiku.

3. Perkutana hepatikoholangiostomija.

4. Endobiliarna protetika (unutarnja drenaža) - perkutana transhepatična instalacija endoproteze izrađena od sintetičkog materijala ili nitinolne endoproteze u mjestu strikture žučnog kanala ispod PTBC. Intraoperativna implantacija je moguća. Prosječno očekivano trajanje života pri izvođenju endobiliarne protetike kao alternative palijativnoj kirurgiji je 6-12 mjeseci.

U liječenju raka gušterače koriste se sljedeće vrste radioterapije:

1) daljinska gama terapija;

2) ozračivanje bremsstrahlungom;

3) brzo zračenje elektrona.

Provodi se tečajevi ozračivanja prije i poslije operacije. Prosječni životni vijek pacijenata koji primaju terapiju zračenjem za rak gušterače je 12-13 mjeseci, u kombinaciji s palijativnim operacijama - oko 16 mjeseci. intra

i izvanbolnička smrtnost povezana s trovanjem rakom i kaheksijom, lokalnim i općim reakcijama zračenja.

Kemoterapija se koristi samostalno ako nije moguće provesti drugi tretman zajedničkim procesom ili u kombinaciji s drugim metodama liječenja. Učinkovitost monokemoterapije je 15-30%, PCT - 40%, dok je moguće postići samo djelomičnu regresiju tumora.

Rak gušterače odnosi se na tumore s najmanje povoljnom prognozom. Prema American Cancer Society, ukupno petogodišnje preživljavanje pacijenata s rakom gušterače u razdoblju 1975-1977. iznosio je 2%, 1984-1986. - 3%, u 1996.-2002 - 5%.

Pitanja za samokontrolu

1. Koji su trendovi u morbiditetu i mortalitetu od raka gušterače?

2. Koji su čimbenici koji pridonose raku gušterače i preventivnim mjerama?

3. Navedite makro i mikroskopske oblike raka gušterače.

4. Kako rak gušterače metastazira?

5. Koji su simptomi raka gušterače?

6. Opisati kliničku sliku raka gušterače, ovisno o mjestu tumora.

7. Metode dijagnosticiranja raka gušterače.

8. Navedite "alarme" za rak gušterače.

9. Kako provesti diferencijalnu dijagnozu žutice na temelju tumora glave gušterače?

10. Koja je uloga anamneze, objektivnih i laboratorijskih istraživanja u dijagnostici raka gušterače?

11. Koja je uloga modernih instrumentalnih metoda ispitivanja u dijagnostici raka gušterače?

12. Koji su principi liječenja raka gušterače?

13. Koji su rezultati liječenja raka gušterače?

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza provodi se virusnim hepatitisom, holelitijazom, gastritisom, čira na želucu i dvanaesniku, kolecistitisom, pankreatitisom, dijafragmatičnom hernijom itd.

U mehaničkoj (subhepatičnoj) žutici, tumor glave gušterače, koji cijedi i proklija zajednički žučni kanal, treba razlikovati od žučnog kamena koji je uzrokovao njegovu opstrukciju. Klasični diferencijalni dijagnostički znak je Courvoisierov simptom: obično je pozitivan u raku gušterače i negativan u blokiranju zajedničkog žučnog kanala kamenom. U kolelitijazi, opstrukcija kamena u zajedničkom žučnom kanalu i žutica javljaju se nakon teškog napada žučne kolike, što nije tipično za rak gušterače.

Rak glavne duodenalne papile pojavljuje se u većini slučajeva s istim osnovnim simptomima kao što je rak glave gušterače, ali često uzrokuje crijevno krvarenje. Dijagnoza je potvrđena duodenofibroskopijom ciljanom biopsijom tumora.

Fokalne lezije gušterače mogu biti uzrokovane metastazama malignih tumora drugih organa. Temeljitim pregledom pacijenta korištenjem gore navedenih modernih metoda olakšava se pravilna dijagnoza. Benigni tumori i ciste gušterače su iznimno rijetke, asimptomatske su u prvom razdoblju, kada se u velikoj veličini javljaju bolovi u lijevom gornjem kvadrantu trbuha, može se primijetiti mehanička žutica.

Za razliku od raka gušterače, benigni tumori karakterizira duga povijest bolesti i relativno zadovoljavajuće stanje pacijenta, unatoč značajnoj veličini tumora.

Za dijagnosticiranje tumora gušterače primarno se koriste ehografija, angiografija, kompjutorska tomografija, retrogradna pankreasno-holangiografija.

Rijetko tumori otočića gušterače (Langerhans) - insulomi. Oni mogu biti benigni i maligni, funkcionalno neaktivni i proizvode povećanu količinu inzulina u krvi. U potonjem slučaju, karakterizira ih nagli više ili manje izraženi napadi hiperinzulinizma s hipoglikemijom (do hipoglikemijske kome).

Postoje i ulcerogeni tumori otočnog aparata gušterače (Zollinger-Ellisonov sindrom), koji se manifestira uglavnom izrazito visokom kiselošću bazalne želučane sekrecije, ponavljajućim peptičkim čirevima duodenuma i želuca, otpornim na liječenje i upornim proljevom. Ovaj karakteristični simptomski kompleks olakšava diferencijalnu dijagnozu s konvencionalnim tumorima pankreasa. Međutim, češće se dijagnoza ovog sindroma utvrđuje isključivanjem peptičkog ulkusa i simptomatskih peptičkih gastroodenalnih ulkusa, kao i otkrivanjem hipergastrinemije.

68. Diferencijalna dijagnoza kroničnog pankreatitisa i raka gušterače.

Učinak spola na učestalost jasno je vidljiv. kronični pankreatitis - muškarci u ovoj skupini iznosili su 80,7%, a kod resektabilnog raka gušterače nije bilo značajnog utjecaja seksualne osobine na pojavu bolesti, a gotovo svi bolesnici s rakom gušterače (96,4%) postupno su započeli bolest, obično bez - ili izazovni čimbenici. Međutim, kod kroničnog pankreatitisa, 89,2% pacijenata prijavilo je iznenadni početak bolesti.

Zlouporaba alkohola 10-15 godina prije početka bolesti bila je značajno češća kod kroničnog pankreatitisa nego kod raka gušterače u glavi (56,6%, odnosno 9,8%) kod kroničnog pankreatitisa, prvih kliničkih simptoma do 40 godina i kod pacijenata. koji su zlostavljali alkohol.

Vodeći simptom raka glave gušterače koji se može zahvatiti bila je žutica i blagi gubitak tjelesne težine (3-5 kg), a kronični pankreatitis - bol i gubitak tjelesne težine više od 10 kg. Gubitak težine tijela u bolesnika s kroničnim pankreatitisom bila su izraženija nego u bolesnika s rakom gušterače (u ovom slučaju razmatrani su samo bolesnici s karcinomom glave gušterače).bol abdomen je također češće opažen kod kroničnog pankreatitisa nego kod raka gušterače, s više od polovice bolesnika s kroničnim pankreatitisom koji su bolovali od leđa, a kod resektabilnog raka gušterače taj je simptom bio vrlo rijedak (u 15,2% bolesnika s boli). žutica Utvrđeno je u 89,5% bolesnika s karcinomom gušterače i samo 20,5% - s kroničnim pankreatitisom. Štoviše, u prvom slučaju žutica je uvijek bila progresivna, u drugom - regresivna. Treba napomenuti da je sadržaj serumskog bilirubina bio značajno viši u karcinoma nego kod kroničnog pankreatitisa (187 odnosno 86 μmol / l).Razina CA19-9 u raku gušterače bila je 195,8 U / ml, a kod kroničnog pankreatitisa 34,9 U / ml.

Dakle, Glavni diferencijalno-dijagnostički kriteriji za kronični pankreatitis i rak glave gušterače su klinički podaci: kronični pankreatitis je najkarakterističniji kod mlađih bolesnika, prevalencija muškaraca koji su zlostavljali alkohol, povijest bolesti više od 1,5 godina, gubitak težine više od 10 kg, prisutnost sindroma abdominalne boli; Karcinom glave gušterače karakterizira progresivna žutica s razinom bilirubina od više od 100 µmol / l. Navedeni laboratorijski i instrumentalni znakovi, nažalost, nisu presudni u diferencijalnoj dijagnozi raka glave gušterače i kroničnog pankreatitisa. Istodobno je potrebno naglasiti važnost kliničkih podataka koji omogućuju ispravnu dijagnozu. Ponekad se konačni zaključak može donijeti samo tijekom operacije, ali češće je potrebno provesti DA i postaviti konačnu dijagnozu nakon planiranog histološkog ispitivanja udaljenog organokompleksa.

Diferencijalna dijagnoza raka gušterače

U sadašnjem stupnju razvoja abdominalne kirurgije, dio kirurškog liječenja bolesnika s pankreatonekrozom ostaje najproblematičniji u hitnoj pankreatologiji. O tome svjedoči nedostatak ujednačenih i konzistentnih pogleda u izboru kirurške taktike i značajna varijabilnost.

Cistadenom. Najčešći benigni tumor koji se razvija iz duktalnog epitela gušterače. Pojavljuje se kod 10-15% svih cističnih lezija gušterače i 1,5 do 4% tumorskih lezija. Češće je lokaliziran u repu ili tijelu žlijezde. Preim patiti.

Stražnji pankreas nalazi se u masnom tkivu, ali ipak nije jako pokretljiv u tkivima. Ta nepokretnost prvenstveno je uzrokovana ligamentnim aparatom koji odstupa od zakačenog procesa. Taj ligamentni aparat, koji prolazi kroz para-pankreatno vlakno, vezan je za lice.

Diferencijalna dijagnoza provodi se u dvije faze. U prvoj fazi akutni pankreatitis se mora razlikovati od drugih bolesti abdominalnih organa koji zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju: perforacija želučanog ili duodenalnog ulkusa, akutna crijevna opstrukcija, dest.

U postupku odlučivanja o potrebi za kirurškim liječenjem, liječnik mora uzeti u obzir niz okolnosti. Prije svega, potrebno je utvrditi postoje li komplikacije ciste opasne po život, u prisustvu kojih bi operacija trebala biti hitne prirode.

Rak gušterače i kronični pankreatitis

Pancreatoduodenal resekcija (PDR) je traumatska operacija koja uzima značajan dio funkcionalno važnih organa probavnog sustava. Stoga pokušavaju izvesti PDR samo s morfološki potvrđenim rakom gušterače.

Istovremeno, najteži i još uvijek neriješeni problem je diferencijalna dijagnoza karcinoma gušterače i kroničnog pankreatitisa, posebno s lokalizacijom patološkog procesa u glavi gušterače. Podaci iz literature pokazuju da klinički, laboratorijski, instrumentalni preoperativni i često intraoperativni, uključujući morfološki, podaci nikako ne dopuštaju da točno odredimo prirodu fokalnih lezija gušterače. Stoga pitanje kirurške taktike u odsutnosti morfološke potvrde raka tijekom operacije ostaje otvoreno.

Prema njemačkim istraživačima, u 12% bolesnika koji su podvrgnuti resekciji pankreasa zbog "pseudotumornog kroničnog pankreatitisa", histološki pregled je otkrio rak gušterače. U izvješću se naglašava da suvremene metode pre- i intraoperativne dijagnostike, uključujući biopsiju gušterače, ne daju apsolutno pouzdane rezultate.

Na temelju kliničkih, laboratorijskih, instrumentalnih i intraoperativnih podataka teško je napraviti točnu diferencijalnu dijagnozu između resektabilnog raka gušterače i kroničnog pankreatitisa, budući da su glavni simptomi bolesti uočeni u obje skupine. Međutim, u detaljnijoj analizi mogu se uočiti neke značajne razlike.

Dob i spol

Prije svega, važna je dob i spol pacijenata. Starosna dob bolesnika s rakom gušterače u glavi bila je u rasponu od 19 do 68 godina, ali više od 0,9 bilo je starijih od 45 godina, a prosječna starost bolesnika bila je 59,3. Učinak spola na učestalost kroničnog pankreatitisa jasno je vidljiv - muškarci u ovoj skupini iznosili su 80,7%, a kod resektabilnog raka gušterače nije bilo značajnog učinka spolne osobine na pojavu bolesti.

Početak bolesti

Gotovo svi bolesnici s rakom glave gušterače (96,4%) bolest je počela postupno, u pravilu, bez ikakvih izazovnih čimbenika. Međutim, kod kroničnog pankreatitisa, 89,2% pacijenata prijavilo je iznenadni početak bolesti.

Zlouporaba alkohola

Zlouporaba alkohola tijekom 10-15 godina prije početka bolesti značajno je češće opažena kod kroničnog pankreatitisa nego kod raka gušterače u glavi (56,6 odnosno 9,8%).

Trajanje kliničkih manifestacija

Razlika u trajanju kliničkih manifestacija bolesti u vrijeme prijema kod usporedbe ove dvije skupine bila je značajna - 19,4 mjeseca, s obzirom da je prosječno trajanje kliničkih manifestacija u I-III stadiju raka gušterače bilo samo 1,7 mjeseca. Dakle, kronični pankreatitis karakterizira pojava prvih kliničkih simptoma do dobi od 40 godina kod pacijenata koji su zlostavljali alkohol.

Vodeći simptom

Vodeći simptom raka glave gušterače koji se može zahvatiti bila je žutica i blagi gubitak tjelesne težine (3-5 kg), a kronični pankreatitis - bol i gubitak tjelesne težine više od 10 kg. Gubitak tjelesne težine u bolesnika s kroničnim pankreatitisom bio je izraženiji nego u bolesnika s rakom gušterače (u ovom slučaju razmatrani su samo bolesnici s karcinomom glave gušterače).

Bolovi u trbuhu također su bili češći kod kroničnog pankreatitisa nego kod raka gušterače (96,8% odnosno 52,7%), a više od polovice bolesnika s kroničnim pankreatitisom imalo je ozračenu bol u leđima, a kod resektabilnog raka gušterače taj je simptom primijećen. rijetko (u 15,2% bolesnika s boli). Žutica je otkrivena u 89,5% bolesnika s karcinomom gušterače i samo u 20,5% bolesnika s kroničnim pankreatitisom. Štoviše, u prvom slučaju žutica je uvijek bila progresivna, u drugom - regresivna. Treba napomenuti da je sadržaj serumskog bilirubina bio značajno viši u karcinoma nego kod kroničnog pankreatitisa (187 odnosno 86 μmol / l).

Razina CA19-9

Razina CA19-9 u karcinomu gušterače bila je 195,8 U / ml, a kod kroničnog pankreatitisa 34,9 U / ml. Razina CA 19-9 bila je ispod normalne (35 U / ml) u četvrtini bolesnika s resektabilnim rakom gušterače i na pola nije prelazila 100 U / ml. Kod kroničnog pankreatitisa ovaj je pokazatelj bio u polovici bolesnika iznad norme, ali samo u jednom slučaju sadržaj CA 19-9 neznatno je premašio 100 U / ml, u ostatku je bilo manje od 80 U / ml. Dakle, razina CA 19-9 manja od 100 U / ml bila je granična u dijagnostičkim terminima i, u pravilu, dogodila se kod kroničnog pankreatitisa. Stoga, određivanje serumskog CA 19-9 može se također koristiti u diferencijalnoj dijagnostici ovih bolesti, ali učinkovitost metode za resektabilni rak glave gušterače je nešto veća od 50%.

Ultrazvuk i CT

Diferencijalna dijagnoza resektabilnog raka gušterače i pseudotumornog kroničnog pankreatitisa, prema ultrazvuku i CT-u, je teška, budući da obje bolesti prate povećanje glave gušterače. Prema našim podacima, od svih ultrazvučnih i računskih tomografskih znakova, najznačajniji u diferencijalnoj dijagnozi su: smanjenje ehogenosti / gustoće glave gušterače ili kukastog procesa (75% u karcinomu gušterače, 18% kod kroničnog pankreatitisa), kvrgavih žlijezda u područja tumora (63 i 47%), ekspanzija intrahepatičnih žučnih putova (81 i 27%), nedostatak peripancreatic vlakana (prema CT) (66 i 15%).

Biopsija aspiracije s finom iglom

Fizikalna aspiracijska biopsija otkrila je tumorske stanice u 56% bolesnika s karcinomom gušterače, međutim, izostanak stanica raka u uzorcima biopsije kod 44% pacijenata ukazuje na to da je nemoguće izvući zaključke o odsutnosti raka na temelju podataka o biopsiji aspiracije. U isto vrijeme, u slučajevima kroničnog pankreatitisa, lažno pozitivni rezultati (otkrivanje stanica raka) nisu uočeni ni jednom.

Dakle, glavni diferencijalno-dijagnostički kriteriji za kronični pankreatitis i rak glave gušterače su klinički podaci: kronični pankreatitis je najkarakterističniji za mlađu dob bolesnika, prevlast muškaraca koji su zlostavljali alkohol, povijest bolesti više od 1,5 godine, gubitak težine više 10 kg, prisutnost bolova u trbuhu; Karcinom glave gušterače karakterizira progresivna žutica s razinom bilirubina od više od 100 µmol / l.

Navedeni laboratorijski i instrumentalni znakovi, nažalost, nisu presudni u diferencijalnoj dijagnozi karcinoma glave gušterače i kroničnog pankreatitisa. Istodobno je potrebno naglasiti važnost kliničkih podataka koji omogućuju ispravnu dijagnozu. Ponekad se konačni zaključak može donijeti samo tijekom operacije, ali češće je potrebno provesti DA i postaviti konačnu dijagnozu nakon planiranog histološkog ispitivanja udaljenog organokompleksa.