Rektalna fistula: fotografije, simptomi i operacije kako bi se isključila fistula

Fistule rektuma su kanali koji komuniciraju organsku šupljinu s okolnim tkivom. Pojava fistulnih prolaza ne može se smatrati normom, jer njihova pojava uvijek ukazuje na destruktivni proces u rektalnom području.

Vrste fistula

Fistule rektuma klasificirane su prema nekoliko znakova.

Prema lokalizaciji

  • Kompletna (vanjska) fistula. Formacije imaju dva otvora, od kojih je jedan lokaliziran u stijenci rektuma, a drugi odlazi na površinu kože pararektalnog područja.
  • Nekompletna (unutarnja) fistula. Fistulozni prolazi imaju jedan ulaz i završavaju slijepo u tkivu oko crijeva.

U odnosu na analni sfinkter

  • Unutarnja spinalna fistula. Fistula prolazi kroz rubove analnog prstena, lokaliziran je u potkožnom sloju. Obrazovanje nema posljedice, stoga se smatra najjednostavnijom mogućom patologijom.
  • Fistula transfinktera. Patološki tijek se formira u području sfinktera i širi se na vlakno. U većini slučajeva, s ovom formacijom nastaju dodatni gnojni džepovi i grančice. Tijek bolesti prati stvaranje ožiljnog tkiva u tkivima koja okružuju rektum.
  • Extrasphincter fistula. Obrazovanje ne utječe na vanjski analni sfinkter i leži duboko u potkožnoj regiji. Vanjski otvor fistule otvara se na koži perineuma.

Prema težini bolesti

  • I stupanj (lako). U rektumu nastaje izravan fistulni prolaz. U okolnim tkivima nema gnojnih infiltrata, znakova promjena u ožiljcima.
  • II stupanj (prosjek). U području unutarnjeg otvora fistule stvaraju se ožiljne promjene, trenutno nema gnojnih infiltrata.
  • III. Stupanj (ozbiljan). Odgoj je karakteriziran razvojem upalnog nekrotičnog procesa, bez cicatricial promjena u tkivu.
  • IV stupanj (vrlo težak). Fistula ima široki unutarnji otvor okružen cicatricial promjenama. U tkivu oko formiraju se gnojne šupljine ili infiltrati, koji se mogu proširiti na velika područja adrektalnih vlakana.

Uzroci nastanka

  • akutni ili kronični paraproktitis;
  • posljedica rektalne operacije;
  • tuberkulozno oštećenje probavnog sustava;
  • Crohnova bolest;
  • bolesti divertikularnog crijeva i upale patoloških procesa (divertikulitis);
  • specifične infekcije (sifilis, klamidija, HIV infekcija i AIDS, aktinomikoza);
  • napredni tijek hemoroida;
  • porodne ozljede kod žena (ruptura rodnog kanala, porođaj u prikazu zdjelice, uporaba porodiljskih beneficija, dugotrajna poroda);
  • rak rektuma u terminalnom stadiju;
  • u rijetkim slučajevima - fistule jatrogenog podrijetla (kršenje tehnike ginekoloških manipulacija).

simptomi

  • stvaranje defekta kože u anusu ili perineumu;
  • abnormalno izbacivanje krvi ili krvi;
  • neugodan miris tih emisija;
  • bol u području rane;
  • crvenilo i maceracija kože analnog područja;
  • s palpacijom - primjetna konsolidacija u rektalnom području, koja je fistula ispunjena izmetom;
  • pogoršanje općeg stanja bolesnika - opća slabost, nesanica, razdražljivost, s mogućim teškim tijekom subfebrilne temperature (do 38 ° C);
  • kršenje iscjedak stolice, u kasnijim fazama - kršenje mokrenja.

dijagnostika

  • Opći pregled. Prilikom pregleda anorektalnog područja, proktolog može otkriti jedan ili više otvora na izlazu fistule, koji imaju nepravilne rubove. Od oštećenja kože mogu biti izlučeni izmet ili ichor. Palpacija otkriva gustu formaciju u području rupe. To ukazuje na prisutnost fistule i daje preliminarnu dijagnozu.
  • Sigmoidoskopija. Dijagnostička metoda uključuje pregled šupljine rektuma i debelog crijeva. Tijekom dijagnoze može se otkriti unutarnji fistulusni otvor.
  • Kolonoskopija. Endoskopski pregled također se koristi za unutarnje ispitivanje crijeva i otkrivanje defekta na zidu sluznice. Dijagnostika kolonoskopijom je više informativna nego sigmoidoskopija.
  • Fistulography. Dijagnoza je radiografsko kontrastno istraživanje fistulnog tijeka. U patološku formaciju uvodi se barijeva suspenzija, nakon čega slijedi niz radioloških slika. To vam omogućuje da procijenite propusnost fistuloznog tijeka, da otkrijete dodatne grančaste i gnojne džepove.
  • Kompjutorizirana tomografija (CT). Studija se odnosi na dodatne dijagnostičke tehnike koje se koriste u složenim dijagnostičkim slučajevima. Kompjutorizirana tomografija omogućuje vizualizaciju anorektalnog područja u slojevima, što je važno za razjašnjavanje lokalizacije fistula i gnojnog curenja, koje treba ukloniti iz pararektalnih vlakana.
  • Opća i biokemijska analiza krvi. Provedene su studije kako bi se procijenilo opće stanje bolesnika i otkrile moguće kontraindikacije za provedbu odgovarajuće terapije.

Kirurško liječenje

Glavna metoda liječenja fistula rektusa je operacija. Može se primijeniti konzervativno liječenje, ali samo kao popratna terapija, priprema pacijenta za operaciju.

Strogo je zabranjeno koristiti narodne lijekove umjesto traženja liječničke pomoći.

Gnojna upala, koja se nužno javlja tijekom formiranja fistule, može se proširiti na okolna tkiva, oštetiti trbušne organe i malu zdjelicu. Stoga bolest zahtijeva obveznu medicinsku intervenciju, koja se mora izvršiti što je prije moguće.

Postupak intervencije

Volumen i radikalizam operacije ovisi o opsegu patološkog procesa. Obično postupak uključuje sljedeće korake:

  1. Osiguranje pristupa fistuloznom prolazu.
  2. Izrezivanje patološkog obrazovanja tkiva.
  3. Revizija okolnog tkiva na temu gnojnih tragova i džepova.
  4. Izrezivanje pronađenih šupljina.
  5. Ugradnja odvodnje.
  6. Plastična operacija unutarnjeg otvaranja fistule uz pomoć mukozno-mišićnog režnja.
  7. Šivanje vanjskog otvora.

Operacija se izvodi nakon što se od pacijenta zahtijeva hospitalizacija. U većini slučajeva za anesteziju se koristi opća anestezija, lokalna anestezija nije učinkovita s ovom intervencijom.

Postoperativna rehabilitacija

Pravilno upravljanje rehabilitacijskim razdobljem smanjuje rizik od postoperativnih komplikacija. Zavoj se nanosi na postoperativnu ranu pacijenta, posebnu hemostatsku spužvu i cijev za odzračivanje ubacuje kroz anus u rektum. Dan nakon zahvata, odijevanje se vrši, cijev se uklanja. Tijekom podvezivanja postoperativne rane je potrebno.

Za složene fistule s velikim brojem gnojnih džepova, zatvaranje kože se ne provodi odmah nakon operacije. Potrebno je ponoviti šupljinu rane tjedan dana nakon zahvata. Ako se ne otkriju nove patološke promjene, provodi se zatvaranje rane. Postupak se provodi i pod općom anestezijom.

U prvih nekoliko tjedana nakon operacije pacijent se nalazi u odjelu gdje se liječi za zavoje. Manipulacija ranom može uzrokovati jake bolove, pa se tijekom zahvata koriste lokalni analgetici - gelovi ili masti. Tijekom rehabilitacijskog perioda pacijentu se dodjeljuju posebne posude za sjedeći stol s biljnim odljevima ili drugim lijekovima. Takvi postupci pomažu zaustaviti bol i ubrzati zacjeljivanje rana.

Dijeta nakon operacije

Nekoliko sati nakon operacije, pacijent ne smije ništa unositi, nakon što mu se dopusti piti. U prva 2-3 dana možete koristiti samo vodu ili kefir, kao i malo kuhane riže. Pijenje dijete je neophodno kako pacijent ne bi mogao oblikovati ukrašenu stolicu. Fekalne mase mogu zaraziti postoperativnu ranu, što dovodi do recidiva bolesti. Stoga je uporaba krute hrane u tom razdoblju ograničena.

U budućnosti, pacijent mora prijeći na pravilnu prehranu:

  • preporuča se uzimanje hrane 5-6 puta dnevno u malim količinama;
  • moraju biti isključene iz prehrane sve suviše masne i pržene;
  • ne jesti toplu i hladnu hranu, pridržavati se normalne temperature;
  • zabranjena gazirana pića, začinjena i dimljena jela;
  • Preporučuje se u prehranu uključiti veliki broj povrća i voća bogatih vlaknima;
  • morate jesti više fermentiranih mliječnih proizvoda, što pridonosi normalizaciji karaktera stolice i obnovi normalnog crijevnog motiliteta.

Moguće komplikacije

  • cicatricial promjene u stijenci crijeva;
  • krvarenje iz probavnog sustava;
  • insuficijencija analnog sfinktera, praćena fekalnom inkontinencijom;
  • malignost (malignost) tkiva rektalne fistule.

Prognoza za pacijente s površnim fistulama je obično povoljna, nakon operacije postoji trajna remisija bolesti. U prisutnosti dubokih fistula uz prisutnost gnojnog curenja, rizik od komplikacija je značajno povećan, osobito kod kasnog liječenja.

Fistula - što je to i uzroci, simptomi i sorte, liječenje i prevencija

Zbog upalnog procesa ili kirurške intervencije može se formirati tzv. Fistula - kanal koji povezuje dvije šupljine između sebe ili organa s površinom tijela. Unutar fistule je ispunjen eksudatom, dakle tijekom vremena dolazi do upale. Takva patologija ne može sama zacjeljivati, obavezno liječenje ili operacija.

Što je fistula

Kao posljedica različitih patoloških procesa, gnojni se fluid nakuplja u žarištu upale - sastoji se od bakterijskih stanica zajedno s njihovim metaboličkim proizvodima i mrtvim leukocitima. Tijekom razvoja patologije, količina eksudata se postupno povećava, ne uklapa se u šupljinu, pa joj tijelo pokušava dati izlaz. Time se formira fistula - fistula (cjevčica, kanal) koja povezuje zahvaćenu šupljinu ili organ s izlaznim mjestom izlučivanja (površina kože ili druga šupljina).

Kroz fistulu, čija površina prekriva epitelni sloj ili granulacijsko tkivo, gnojna tajna stalno prolazi, umnožavajući upalu, pa je spontano izlječenje takve patologije problematično, ali u nekim slučajevima moguće. Osim toga, fistule često imaju više grana, što otežava brzo uklanjanje patologije.

Pod određenim uvjetima, mikroorganizmi iz gnojne tekućine mogu "migrirati" u okolne organe i tkiva, izazivajući pojavu novih žarišta upale. Sastav odvojene tvari izravno ovisi o organu s kojim je kanal povezan; što je tajna agresivnija, to više oštećuje kožu ili obližnja tkiva. Kada se pojavi fistula, dolazi do gubitka tekućine, trovanja tijela, što dovodi do metaboličkih poremećaja i ravnoteže vode i soli.

Fistule mogu postojati u tijelu dugo vremena i, u nedostatku pravilnog liječenja, zahvaćaju nekoliko organa. Ako je upala izvornog organa zaustavljena, gnojni ispusti prestaju teći u kanal, zatvara se i liječi. Uz nastavak patološkog procesa, fistula počinje ponovno djelovati, akumulirati se i eksudirati eksudat - dolazi do recidiva.

Kako izgleda fistula?

Postoje unutarnje fistule koje povezuju šupljine unutar tijela i vanjske. Fistula na koži izgleda kao upaljena rana iz koje izlazi gnoj, rubovi mogu nalikovati na usne. Vanjska fistula se pojavljuje na koži osobe u blizini šupljina - na primjer, u grlu i nosu. U nekim slučajevima, osoba možda nije svjesna prisutnosti upalnog procesa u tijelu dok se ne pojavi fistulusni otvor na površini kože. U slučaju teškog oštećenja unutarnjih organa, ne samo da se iz kanala može osloboditi gnojni eksudat, nego i fekalni, urinarni, žuč.

Iz čega proizlazi

Etiološki čimbenik mogu biti gram-negativne, anaerobne bakterije, zlatni streptokoki, stafilokoki, neke vrste gljiva itd. Fistule nastaju iz sljedećih razloga:

  • infekcija tuberkulozom;
  • Crohnova bolest (teška kronična bolest gastrointestinalnog trakta);
  • aktinomikoza - kronične bolesti koje nastaju zbog infekcije gljivicama;
  • komplikacije nakon operacije (na primjer, ligaturna fistula nastaje zbog gnojidbe oko šavova krvnih žila);
  • kronične ENT bolesti;
  • prisutnost sekvestera - mrtvih područja kostiju;
  • trauma u crijevnom tkivu;
  • stomatološke patologije (parodontitis, karijes);
  • paraproktitis - upala u kriptama analnog kanala crijeva;
  • neoplazme (benigni i maligni) u rektumu;
  • gutanje oko stranih tijela unutar tijela (na primjer, metak ili njegovi fragmenti).

simptomi

Znakovi fistule u većini slučajeva su slični, ovisno o lokalizaciji upale i zahvaćenom organu. U slučaju patologije, pacijent primjećuje sljedeće simptome:

  • niske tjelesne temperature zbog prisutnosti upalnog procesa u tijelu;
  • znakovi intoksikacije - slabost, glavobolja i bol u mišićima, poremećaj spavanja, smanjena učinkovitost;
  • prisutnost karakterističnog bolnog sindroma, ako fistulni prolaz utječe na živčane završetke (na primjer, rektalna fistula popraćena je bolnim osjećajima u anusu, koji se povećavaju tijekom defekacije);
  • bol nestaje nakon što se mjehurić probije na kraju kanala i izbaci izlučivanje u kožu ili u šupljinu.

Postoji nekoliko klasifikacija fistule. Prema podrijetlu postoje sljedeće vrste:

  1. Kongenitalne fistule nastaju zbog malformacija embrija; Liječnici otkrivaju neke od njih (na primjer, pupčanu fistulu) prije ili tijekom porođaja.
  2. Stečeni patološki kanali nastaju kao posljedica upalnih procesa, ozljeda ili operacija (na primjer, fistula na nozi ili ruci može nastati zbog prijeloma ili ozljede).
  3. Umjetno stvorene fistule dizajnirane su za ispuštanje tekućina iz tijela (gnojni, urinarni, fekalni, bilijarni).

Po lokaciji, fistula se dijeli na sljedeće vrste:

  1. Mokraća - instalirana na ureterima, mokraćnom mjehuru ili uretri, može biti posljedica ozljede.
  2. Biliarna fistula nastaje zbog operacija na žučnom mjehuru. Tajna takve fistule ostavlja opekline na obližnjim tkivima, pa liječenje treba započeti odmah.
  3. Gnojni kanali mogu se pojaviti bilo gdje na tijelu, često se pojavljuju na desni zbog loše izliječenog zuba. U rijetkim slučajevima gnojna fistula može zacijeliti sama od sebe, ali češće dolazi do recidiva i gnojni eksudat počinje teći kroz kanal.
  4. Salivarne fistule nastaju kao posljedica upalnih procesa na obrazu, vratu ili uhu, kroz njih se izlučuje slina.
  5. Bronhijalni - povezuju bronhe s pleuralnom šupljinom.
  6. Želučana fistula umjetno postavljena za enteralno hranjenje pacijenta nakon gastrektomije s abnormalnostima probavnog sustava i gastrointestinalnog trakta.
  7. Postoje fistule gornjeg i donjeg dijela tankog crijeva. Prve nastaju uslijed ozljeda ili operacija, često se liječe samostalno uz pravilnu njegu, a druge stvaraju kirurzi za uklanjanje fekalnih masa u slučaju crijevne opstrukcije ili peritonitisa (fekalne fistule).
  8. Kanali u debelom crijevu uzrokovani su ozljedama, operacijama ili su umjetno postavljeni. Često liječe sami, ali zahtijevaju posebnu njegu - korištenje zaštitnih masti kako bi se izbjegle ozljede.

Dijagnostičke metode

Da bi se postavila točna dijagnoza, liječnik upoznaje pacijentovu anamnezu, vrši palpaciju upalnog fokusa, procjenjuje količinu i izgled izlučene tekućine, ispituje pacijenta o pritužbama zbog povreda funkcioniranja unutarnjih organa. Nakon toga, liječnik šalje pacijenta na daljnje dijagnostičke mjere:

  • Analiza krvi i urina, kultura krvi za prisutnost patogenih bakterija može reći o prisutnosti upale i njezine prirode.
  • CT (kompjutorska tomografija), MRI (magnetska rezonancija) često se koristi kao sredstvo za dijagnosticiranje fistule.
  • Jedna od najučinkovitijih metoda je radiografija s uvođenjem kontrastnog sredstva u šupljinu fistule kako bi se odredila veličina, duljina, grananje fistule.
  • Smatra se da metoda očitavanja nije manje učinkovita, ona se koristi samo u slučajevima vanjskih fistula u kojima vanjski rub dolazi do površine kože.
  • Studije gnojnih tekućina koriste se za određivanje primarnog organa koji je uzrokovao nastanak patološkog kanala.
  • Tijekom operacije uklanjanja fistule, stručnjaci ubrizgavaju boje (npr. Metil plavo) kako bi procijenili cjelokupnu strukturu kanala i točno odredili izvorni organ.
  • Ultrazvuk se koristi za rijetko dijagnosticiranje fistula, jer Ova metoda je manje informativna.

Liječenje fistule

Zapravo, fistula je cjevčica s mrtvim bakterijskim ostacima, često se njezino liječenje sastoji od izrezivanja kanala, čišćenja kemijskom ili mehaničkom metodom i uklanjanja upale organa koji je pokrenuo fistulu. Na primjer, kada se riješite fistule rektuma, najučinkovitija metoda je operacija. Potpuni oporavak pacijenta odvija se u roku od 20-30 dana, u ovom trenutku pacijentu se savjetuje da uzima terapeutske kupke i suzdržava se od fizičkih napora kako bi se izbjegle ozljede sfinktera.

Također za liječenje fistula pomoću lokalnih sredstava (kupke, masti, prašci, antiseptička sredstva za pranje, itd.). U nekim slučajevima, liječnik propisuje antibiotike kako bi se uklonila bakterijska kontaminacija, sredstva protiv bolova i antipiretici kako bi se poboljšalo stanje pacijenta. Kao lijekovi koji se koriste za liječenje fistule, koristite sljedeće lijekove:

O žgaravici

09/23/2018 admin Komentari Nema komentara

Simptomi fistule rektuma

  • Rana u području prepone.
  • Krvasto (žućkasta) tekućina ili gnojni iscjedak s neugodnim mirisom fistule.
  • Svrab kože, crvenilo, oticanje fistule.
  • Bol. Uz dobru drenažu (odljev sadržaja) fistule, bolni sindrom je obično blag, ali u prisutnosti unutarnje fistule ili upale bol može biti vrlo intenzivna. U pravilu se povećava s pražnjenjem crijeva (ispražnjavanje rektuma), uz produljeno sjedenje, kašljanje.
  • Povećana tjelesna temperatura, s pogoršanjem bolesti - do 40 ° C.
  • Opća slabost, slabost, nervoza, poremećaj spavanja.

oblik

  • Potpuna fistula. Kanal fistule počinje u zidu rektuma i otvara se koži oko anusa. Neke fistule imaju nekoliko ulaza, koji se spajaju u jednu i odlaze na površinu kože. Dakle, puna fistula ima najmanje 2 otvora - ulaz i izlaz. Ako je fistula dobro ispražnjena (odljev njenog sadržaja nije poremećen), tada simptomi bolesti mogu biti odsutni. Kada je kanal začepljen gnojem, bolest se pogoršava:
    • povećana bol u anusu:
    • groznica;
    • opća slabost.
  • Nedovršena fistula. Imaju ulaz u rektum i završavaju u debljini crijevnog tkiva (masni sloj). U nekim slučajevima, od takvih fistula nastaju potpune fistule.
  • Unutarnja fistula. Obje rupe (ulaz i izlaz) nalaze se u rektalnom području.

Osim toga, postoji podjela fistule ovisno o mjestu fistulnog tijeka u odnosu na sfinkter (mišić) rektuma.

  • Marginalna ili subkutana submukozna fistula: najčešće se javlja u blizini anusa.
  • Chress spinal fistula: proći kroz rektalni sfinkter, često dovodi do stvaranja ožiljaka oko fistule.
  • Spinalna fistula: fistulozni kanal ne utječe na rektalni sfinkter.

Po podrijetlu postoje fistule:

  • kongenitalne - nastaju u utero;
  • stečena - pojavila se tijekom života.

razlozi

  • Prenijeti akutni paraproktitis (upala potkožnog masnog tkiva (masni sloj) koji okružuje rektum). Zarazni proces vlakana širi se na stijenku rektuma s nastankom apscesa (apscesa) koji, otvarajući se, formira kanal - fistulni prolaz.
  • Kirurgija i ozljede u perineumu i rektumu.
  • Bolest crijeva:
    • Crohnova bolest (kronična upalna bolest gastrointestinalnog trakta, koja dovodi do poraza svih slojeva intestinalnog zida);
    • enteritis (upala tankog crijeva);
    • ulcerozni kolitis (kronična upalna bolest crijeva);
    • rak crijeva (brzo rastući maligni, brzo progresivni tumor).
  • Zarazne bolesti:
    • Klamidija (infektivna bolest koju uzrokuju mikroorganizmi Chlamydia);
    • tuberkuloza (infektivna bolest uzrokovana mikobakterijom tuberkuloze);
    • sifilis (zarazna bolest uzrokovana mikroorganizmom blijeda treponema).

LookMedBook podsjeća: što ranije zatražite pomoć stručnjaka, to su veće šanse da ostanete zdravi i smanjite rizik od komplikacija:

dijagnostika

  • Analiza povijesti bolesti i pritužbi (kada je postojala rana u perineumu i anusu, iscjedak iz fistuloznog kanala, s kojim pacijent povezuje pojavu ovih simptoma i sl.).
  • Analiza povijesti života (bilo je akutnog paraproktitisa (upale potkožnog masnog tkiva koje okružuje rektum), kako je liječeno, prisutnost drugih bolesti).
  • Obiteljska anamneza (da li je netko od bliskih srodnika imao rektokele (sferna izbočina stijenke rektuma naprijed ili natrag, ispod kože perineuma), divertikuloza (višestruke izbočine (različite) probavnog trakta) i druge bolesti probavnog trakta).
  • Inspekcija. Obično dijagnoza fistule ne uzrokuje nikakve poteškoće, jer se već tijekom pregleda na koži u blizini anusa javlja jedna ili više rupa, uz pritisak na koji se oslobađa gnojni sadržaj. U formiranju fistule na pozadini paraproktitisa, iscjedak je obično žućkast, gnojan. Kada se tumorski proces u rektumu može vidjeti krvarenje.
  • Prstni rektalni pregled omogućuje identifikaciju unutarnjeg otvora fistule.
  • Metode laboratorijskih istraživanja.
    • Test krvi (za određivanje hemoglobina (proteina nosača kisika), eritrocita (crvenih krvnih zrnaca), trombocita (krvni elementi uključeni u zgrušavanje krvi), leukociti (stanice specifičnog imuniteta)).
    • Opća analiza mokraće radi praćenja stanja mokraćnog sustava i identifikacije njegove bolesti.
    • Biokemijska analiza krvi (omogućuje vam da identificirate znakove disfunkcije unutarnjih organa - jetre, bubrega, gušterače).
    • Analiza fekalija za okultnu krv (u slučaju sumnje na krvarenje iz gastrointestinalnog trakta).
  • Instrumentalne metode istraživanja:
    • sondiranje fistulnog tijeka (određivanje duljine, zavojitost fistulnih kanala uz pomoć posebnog alata - sonda);
    • fistulografija je metoda rendgenskog pregleda fistula nakon punjenja rendgenskim kontrastom (jasno vidljiva na slikama) tvari;
    • irrigoskopija - rendgensko ispitivanje debelog crijeva uz uvođenje radioaktivne tvari;
    • rektonomanoskopija (vizualni pregled rektuma i dijela sigmoide uz pomoć posebnog aparata - endoskop);
    • kolonoskopija (pregled kolona endoskopom). Pri provođenju ovih istraživanja otkriva se patološko (abnormalno) kretanje crijeva, defekti crijevne sluznice i njihovo mjesto. Irrigoskopija je benignija metoda, budući da se u crijevo ubrizgava samo jedna radioaktivna supstanca, a tijekom kolonoskopije i sigmoidoskopije, poseban aparat (endoskop) se unosi u crijevo kroz anus. Međutim, u zadnje dvije studije može se provesti biopsija (uzimanje dijela crijevne sluznice za istraživanje);
    • kompjutorizirana tomografija (CT) - radi procjene stanja drugih organa abdominalne šupljine (jetra, gušterača, mokraćni mjehur, bubrezi, dio nepromijenjenog crijeva) i ako se sumnja na komplikacije fistule;
    • ultrazvučni pregled (ultrazvuk) zdjeličnih organa kako bi se procijenilo stanje mjehura, crijeva, utvrdili znaci fistulnog kanala.

Liječenje fistule rektuma

Kirurško liječenje fistule rektuma je glavna metoda: izrezivanje i šivanje fistulnog kanala tijekom operacije. Prije i poslije zahvata propisani su antibakterijski lijekovi (koji djeluju na štetne mikroorganizme koji se razmnožavaju u rani fistule) i postupci fizikalne terapije (kako bi se smanjio rizik od komplikacija).

U postoperativnom razdoblju vrlo je važno:

  • slijedite dijetu, jedite racionalno i na uravnotežen način (jedite hranu bogatu vlaknima (povrće, voće, zelje), odustajte od pržene, dimljene, previše vruće i začinjene hrane, hranu, suhu hranu, morate piti više tekućine - najmanje 2,5 litara po dana);
  • ograničiti tjelesnu aktivnost;
  • uzeti laksativne preparate koji sadrže hidrofilna vlakna: oni upijaju vodu u gastrointestinalnom traktu, čime se povećava volumen stolice.

Rektum fistula

. ili: Rektum fistula, rektalna fistula, paraproktitis

Simptomi fistule rektuma

Simptomi i manifestacije rektalne fistule ovise o težini upalnog procesa: u nedostatku znakova upale (crvenilo, bol, oteklina u području fistulnog prolaza), praktički neće biti simptoma. U slučaju pojave novih fistulnih prolaza, bolest se često pogoršava.

  • Rana u području prepone.
  • Krvasto (žućkasta) tekućina ili gnojni iscjedak s neugodnim mirisom fistule.
  • Svrab kože, crvenilo, oticanje fistule.
  • Bol. Uz dobru drenažu (odljev sadržaja) fistule, bolni sindrom je obično blag, ali u prisutnosti unutarnje fistule ili upale bol može biti vrlo intenzivna. U pravilu se povećava s pražnjenjem crijeva (ispražnjavanje rektuma), uz produljeno sjedenje, kašljanje.
  • Povećana tjelesna temperatura, s pogoršanjem bolesti - do 40 ° C.
  • Opća slabost, slabost, nervoza, poremećaj spavanja.

oblik

Ovisno o strukturi fistulnog tijeka, postoji nekoliko oblika fistule.

  • Potpuna fistula. Kanal fistule počinje u zidu rektuma i otvara se koži oko anusa. Neke fistule imaju nekoliko ulaza, koji se spajaju u jednu i odlaze na površinu kože. Dakle, puna fistula ima najmanje 2 otvora - ulaz i izlaz. Ako je fistula dobro ispražnjena (odljev njenog sadržaja nije poremećen), tada simptomi bolesti mogu biti odsutni. Kada je kanal začepljen gnojem, bolest se pogoršava:
    • povećana bol u anusu:
    • groznica;
    • opća slabost.
  • Nedovršena fistula. Imaju ulaz u rektum i završavaju u debljini crijevnog tkiva (masni sloj). U nekim slučajevima, od takvih fistula nastaju potpune fistule.
  • Unutarnja fistula. Obje rupe (ulaz i izlaz) nalaze se u rektalnom području.

Osim toga, postoji podjela fistule ovisno o mjestu fistulnog tijeka u odnosu na sfinkter (mišić) rektuma.

  • Marginalna ili subkutana submukozna fistula: najčešće se javlja u blizini anusa.
  • Chress spinal fistula: proći kroz rektalni sfinkter, često dovodi do stvaranja ožiljaka oko fistule.
  • Spinalna fistula: fistulozni kanal ne utječe na rektalni sfinkter.

Po podrijetlu postoje fistule:

  • kongenitalne - nastaju u utero;
  • stečena - pojavila se tijekom života.

razlozi

  • Prenijeti akutni paraproktitis (upala potkožnog masnog tkiva (masni sloj) koji okružuje rektum). Zarazni proces vlakana širi se na stijenku rektuma s nastankom apscesa (apscesa) koji, otvarajući se, formira kanal - fistulni prolaz.
  • Kirurgija i ozljede u perineumu i rektumu.
  • Bolest crijeva:
    • Crohnova bolest (kronična upalna bolest gastrointestinalnog trakta, koja dovodi do poraza svih slojeva intestinalnog zida);
    • enteritis (upala tankog crijeva);
    • ulcerozni kolitis (kronična upalna bolest crijeva);
    • rak crijeva (brzo rastući maligni, brzo progresivni tumor).
  • Zarazne bolesti:
    • Klamidija (infektivna bolest koju uzrokuju mikroorganizmi Chlamydia);
    • tuberkuloza (infektivna bolest uzrokovana mikobakterijom tuberkuloze);
    • sifilis (zarazna bolest uzrokovana mikroorganizmom blijeda treponema).

Proktolog će pomoći u liječenju bolesti.

dijagnostika

  • Analiza povijesti bolesti i pritužbi (kada je postojala rana u perineumu i anusu, iscjedak iz fistuloznog kanala, s kojim pacijent povezuje pojavu ovih simptoma i sl.).
  • Analiza povijesti života (bilo je akutnog paraproktitisa (upale potkožnog masnog tkiva koje okružuje rektum), kako je liječeno, prisutnost drugih bolesti).
  • Obiteljska anamneza (da li je netko od bliskih srodnika imao rektokele (sferna izbočina stijenke rektuma naprijed ili natrag, ispod kože perineuma), divertikuloza (višestruke izbočine (različite) probavnog trakta) i druge bolesti probavnog trakta).
  • Inspekcija. Obično dijagnoza fistule ne uzrokuje nikakve poteškoće, jer se već tijekom pregleda na koži u blizini anusa javlja jedna ili više rupa, uz pritisak na koji se oslobađa gnojni sadržaj. U formiranju fistule na pozadini paraproktitisa, iscjedak je obično žućkast, gnojan. Kada se tumorski proces u rektumu može vidjeti krvarenje.
  • Prstni rektalni pregled omogućuje identifikaciju unutarnjeg otvora fistule.
  • Metode laboratorijskih istraživanja.
    • Test krvi (za određivanje hemoglobina (proteina nosača kisika), eritrocita (crvenih krvnih zrnaca), trombocita (krvni elementi uključeni u zgrušavanje krvi), leukociti (stanice specifičnog imuniteta)).
    • Opća analiza mokraće radi praćenja stanja mokraćnog sustava i identifikacije njegove bolesti.
    • Biokemijska analiza krvi (omogućuje vam da identificirate znakove disfunkcije unutarnjih organa - jetre, bubrega, gušterače).
    • Analiza fekalija za okultnu krv (u slučaju sumnje na krvarenje iz gastrointestinalnog trakta).
  • Instrumentalne metode istraživanja:
    • sondiranje fistulnog tijeka (određivanje duljine, zavojitost fistulnih kanala uz pomoć posebnog alata - sonda);
    • fistulografija je metoda rendgenskog pregleda fistula nakon punjenja rendgenskim kontrastom (jasno vidljiva na slikama) tvari;
    • irrigoskopija - rendgensko ispitivanje debelog crijeva uz uvođenje radioaktivne tvari;
    • rektonomanoskopija (vizualni pregled rektuma i dijela sigmoide uz pomoć posebnog aparata - endoskop);
    • kolonoskopija (pregled kolona endoskopom). Pri provođenju ovih istraživanja otkriva se patološko (abnormalno) kretanje crijeva, defekti crijevne sluznice i njihovo mjesto. Irrigoskopija je benignija metoda, budući da se u crijevo ubrizgava samo jedna radioaktivna supstanca, a tijekom kolonoskopije i sigmoidoskopije, poseban aparat (endoskop) se unosi u crijevo kroz anus. Međutim, u zadnje dvije studije može se provesti biopsija (uzimanje dijela crijevne sluznice za istraživanje);
    • kompjutorizirana tomografija (CT) - radi procjene stanja drugih organa abdominalne šupljine (jetra, gušterača, mokraćni mjehur, bubrezi, dio nepromijenjenog crijeva) i ako se sumnja na komplikacije fistule;
    • ultrazvučni pregled (ultrazvuk) zdjeličnih organa kako bi se procijenilo stanje mjehura, crijeva, utvrdili znaci fistulnog kanala.

Liječenje fistule rektuma

Konzervativno (nehirurško) liječenje fistule moguće je malom veličinom, uz postupak zatvaranja fistule sa specijaliziranim biološkim ljepilom.

Kirurško liječenje fistule rektuma je glavna metoda: izrezivanje i šivanje fistulnog kanala tijekom operacije. Prije i poslije zahvata propisani su antibakterijski lijekovi (koji djeluju na štetne mikroorganizme koji se razmnožavaju u rani fistule) i postupci fizikalne terapije (kako bi se smanjio rizik od komplikacija).

U postoperativnom razdoblju vrlo je važno:

  • slijedite dijetu, jedite racionalno i na uravnotežen način (jedite hranu bogatu vlaknima (povrće, voće, zelje), odustajte od pržene, dimljene, previše vruće i začinjene hrane, hranu, suhu hranu, morate piti više tekućine - najmanje 2,5 litara po dana);
  • ograničiti tjelesnu aktivnost;
  • uzeti laksativne preparate koji sadrže hidrofilna vlakna: oni upijaju vodu u gastrointestinalnom traktu, čime se povećava volumen stolice.

Komplikacije i posljedice

  • Intoksikacija (samo-trovanje) tijela.
  • Formiranje ožiljaka (grubi ožiljci) u anusu.
  • Dugotrajna konstipacija (koja traje više od 2 tjedna).
  • Rektalni karcinom (maligni, brzo progresivni, brzo rastući tumor).
  • Ponavljanje (ponavljanje simptoma bolesti) fistula.

Prevencija rektalne fistule

  • Racionalna i uravnotežena prehrana (konzumiranje hrane bogate vlaknima (povrće, voće, zelenilo), izbjegavanje pržene, dimljene, previše vruće i začinjene hrane, namirnica, suhe hrane, „u bijegu“).
  • Uklanjanje loših navika - alkohol, pušenje.
  • Pravovremena prevencija i liječenje bolesti probavnog trakta:
    • konstipacija;
    • paraproktitis (upala potkožnog masnog tkiva koje okružuje rektum);
    • hepatitis (upala jetre);
    • gastritis (upala želuca);
    • čir na želucu i čir na dvanaesniku (ulceracija i defekti različitih dubina u želucu i duodenumu 12);
    • pankreatitis (upala gušterače);
    • kolecistitis (upala žučnog mjehura) i drugi.
  • Umjereno vježbanje.
  • Ograničite psiho-emocionalni stres.
  • izvori
  • Ivashkin V.T., Lapina T.L. (Ed.) Gastroenterologija. Nacionalno vodstvo. - 2008. GEOTAR-Media. 754 s.
  • Parfenov A.I. "Enterology". - M.: Triada-X, 202, - 744s.

Što učiniti s rektalnom fistulom?

  • Izaberite prikladnog proktološkog liječnika
  • Prolazni testovi
  • Dobiti liječenje od liječnika
  • Slijedite sve preporuke

Rektalna fistula - simptomi, liječenje, uzroci i komplikacije

Fistula je normalno odsutan patološki tijek u tkivima, koji je uski kanal obložen epitelnim ili granulacijskim tkivom. Fistula povezuje organ, prirodnu ili patološku šupljinu s površinom tijela ili jedni s drugima. Fistule su dvije vrste: vanjska fistula - povezuje unutarnju šupljinu s površinskim pokrivačem; unutarnja fistula - povezuje šuplje organe.

Rektum fistula

Rektalna fistula je kronični upalni proces u analnoj kripti, međuprostornom prostoru i adrektalnom tkivu s formiranjem fistulnog prolaza. Pogođena kripta je također unutarnji otvor fistule. Fistule rektuma mogu biti različite etiologije, posebice posttraumatske, postoperativne (primjerice nakon prednje resekcije rektuma). Zapravo, govorimo o kroničnom upalnom procesu (kroničnom paraproktitisu), izravno povezanom s kriptogenim porijeklom rektalne fistule.

Uzroci rektalne fistule

Prema statistikama, oko 95% pacijenata s rektalnim fistulama povezuje početak bolesti s akutnim paraproktitisom. Prema SSCC, bolesnici s akutnim paraproktitisom odlaze liječniku nakon spontanog otvaranja apscesa, nakon čega često imaju fistulu rektuma, oko 30% bolesnika uopće ne traži liječničku pomoć dok se ne pojavi fistula nakon akutnog paraproktitisa. Samo 40% pacijenata s akutnim paraproktitisom odlazi liječniku na vrijeme, ali ne svi, iz različitih razloga, djeluju radikalno.

Približno 50% bolesnika u ovoj skupini obavlja samo otvaranje i drenažu apscesa bez uklanjanja ulaznih vrata infekcije, što često dovodi do stvaranja rektalne fistule. Postoji stalna infekcija iz crijevnog lumena, gnojni prolaz je okružen zidom vezivnog tkiva - to je već fistulni prolaz. Vanjski otvor fistule obično se otvara na koži perineuma, ako drenaža nije dovoljno dobra, mogu se formirati infiltrati i gnojne šupljine.

Simptomi fistule rektuma

Morfološka studija obično se podvrgava kirurškom materijalu, koji se u pravilu sastoji od područja kože s vanjskim fistulusnim otvorom i ispod vlakna s fistulusnim tijekom. Na poprečnim rezovima promjer udarca kreće se od 1 do 5 mm, a ponekad uzduž fistule, otkrivaju se produžeci ili vilice. Mikroskopsko ispitivanje otkriva da je stijenka fistuloznog tijeka formirana od sklerotičnog vezivnog tkiva s fokalnim nakupinama limfocita ili difuznom infiltracijom.

Unutarnja površina fistule predstavljena je granulacijskim tkivom različitih stupnjeva zrelosti. U nekim slučajevima, djelomično epiteliziranje lumena opaženo je zbog puzanja slojevitog pločastog epitela iz kože u području vanjskog otvora. Ponekad se među upalnim infiltratom definiraju divovske stanice stranih tijela, koje se formiraju uglavnom oko malih čestica koje prodiru u fistulni prolaz iz rektalnog lumena.

Uobičajeni simptomi rektalne fistule su prisutnost fistuloznog otvora (rane) na koži u anusu, gnoju i izlučivanju ichora, što uzrokuje da pacijent nosi podlogu, opere perineum ili sjedne u kupku 1-2 puta dnevno. Ponekad je iscjedak obilan, uzrokuje iritaciju kože, svrbež. Bol s dobrom drenažom pune fistule rijetko zabrinjava, kao što je karakteristično za nepotpune unutarnje fistule. To je uzrokovano kroničnim upalnim procesom u debljini unutarnjeg sfinktera, u međufaktorskom prostoru i neadekvatnoj drenaži s zatvorenim anusom. Obično se bol povećava u vrijeme pokretanja crijeva i postupno se smanjuje, jer kada se analni kanal rastegne u vrijeme prolaska fekalnog snopa, nepotpuna unutarnja fistula se bolje isušuje.

Vrlo često se bolest javlja u valovima, a na pozadini postojeće fistule može biti pogoršanje upale u adrektalnom tkivu. To se događa kada je fistula blokirana gnojno-nekrotičnom masom ili granulacijskim tkivom. Može se pojaviti apsces, nakon otvaranja i pražnjenja od kojih se akutne upalne pojave smanjuju, količina iscjedka iz rane se smanjuje, bol nestaje, opće stanje se poboljšava, ali rana ne zacjeljuje u potpunosti, ostaje rana promjera do 1 cm od koje gnojni iscjedak, vanjski otvor fistule. U slučaju kratkog fistulnog tijeka, iscjedak je obično oskudan, ako postoji obilan gnojni iscjedak, najvjerojatnije uzduž fistule postoji gnojna šupljina. Spotting bi trebao biti alarmantan u odnosu na malignitet fistule.

Tijekom razdoblja remisije bol za simptome rektalne fistule nije karakteristična. Opće stanje pacijenta u ovom trenutku je zadovoljavajuće. Pažljivim pridržavanjem higijenskih mjera, pacijent dugo vremena ne može biti posebno pogođen prisustvom fistule. No razdoblja pogoršanja, koja se javljaju u 60% slučajeva, ozbiljno utječu na kvalitetu života. Pojava novih žarišta upale, zahvaćenost sfinktera anusa u procesu dovodi do pojave novih simptoma bolesti, dugi upalni proces utječe na opće stanje pacijenta, asteniju, glavobolju, slab san, smanjenu učinkovitost, psihu i smanjenje potencije.

Komplikacije rektalne fistule

Prisutnost fistule rektuma, osobito kompleksna, s infiltratima i gnojnim šupljinama, praćena čestim pogoršanjima upalnog procesa, može dovesti do značajnog pogoršanja općeg stanja pacijenta. Osim toga, mogu se javiti ozbiljne lokalne promjene koje uzrokuju značajnu deformaciju analnog kanala i perineuma, ožiljne promjene mišića koje komprimiraju anus, što rezultira razvojem insuficijencije analnog sfinktera. Još jedna komplikacija kroničnog paraproctitisa je pektenoza - cicatricial promjene u zidu analnog kanala, što dovodi do smanjenja elastičnosti i striktrične strikture. S dugotrajnim postojanjem bolesti (više od 5 godina) u nekim slučajevima javlja se malignost fistule.

Liječenje fistule rektuma

Liječenje fistule rektuma samo je kirurško. Za jednostavne fistule, operacije su tehnički relativno jednostavne. Što više mišićnih vlakana „zahvaća“ fistula, to je teža fistula u prirodi i teža je kirurška intervencija. U svakom slučaju, jedina danas dostupna metoda je operativna, koja vam omogućuje da radikalno uklonite cijeli fistulni tijek i izliječite pacijenta od fistule. Osim toga, tijekom operacije fistule, poželjno je ukloniti popratne hemoroide, analne pukotine i druge bolesti, što omogućuje da se pacijent spasi od svih ili barem većine proktoloških bolesti odjednom. Operacija fistule se relativno lako prenosi. Nakon uklanjanja čak i složenih fistula, bolni sindrom nije jako izražen, pacijenti praktički ne trebaju posteljinu.

U postoperativnom razdoblju pacijent je pod nadzorom medicinskog osoblja u dnevnoj bolnici Centra nekoliko sati dok se ne normalizira opće stanje. Nakon 4-8 sati provodi se završni pregled, mijenja se oblačenje, daju se detaljne preporuke o aktivnosti, prehrani i njezi rane, a pacijenta se pusti kući. Nakon kirurškog zahvata, pacijenti obično uzimaju ne-narkotičke analgetike (ketani, ketarol, ketonal, zaldiar u ne-injekcijskom obliku) nekoliko dana. Od sljedećeg dana nakon operacije, pacijenti dvaput i više na dan počinju uzimati tople (vruće) ležeće kupke, koje poboljšavaju dobrobit i ubrzavaju zacjeljivanje rana.

Nakon kupanja nanesite preljev s Levomikol ili Pasterizan mast. Prije svake stolice, prve dane uzimaju tablete za bol i laksative (duphalac, mukofalk, itd.), Što olakšava izlučivanje. Nakon stolice pacijent se kupa s toplom vodom. Potpuno zacjeljivanje rana obično se događa u razdoblju od 25 do 30 dana. Za složene fistule ta se razdoblja produljuju. Ovdje princip djeluje - bolje je pustiti ranu zacijeliti kasnije, ali istovremeno - s minimalnom ozljedom sfinktera. To vam omogućuje da održavate normalan ton sfinktera rektuma.

Pitanja i odgovori

Pitanje: Dobar dan. Nakon operacije ukloniti akutni paropraktit. Kako je kirurg rekao, otvorila je fistulu. Pokušao sam liječiti narodnim metodama. On je uzeo kupku 1 tbsp. žlica morske soli u 1 žlica. žlicu sode i 5 litara vode - sjedite 10 minuta, a nakon umetanja svijeće ultraprokt. Pus ionako malo odlazi. Nakon 2 tjedna liječenja, tijekom pražnjenja se oslobađa krv, ali ne uvijek. Ne osjećam bol kad praznim feces slobodno, ali ponekad moram sjesti, ali pokušavam ne naprezati. Pitajte što bi mogao biti razlog za nastavak takvog liječenja. A ako znate bilo kakve radikalne načine liječenja fistule, molimo napišite? Ili, osim operacije, nema načina.

Odgovor: Dobar dan. Ako imate često ponavljajuću fistulu rektuma, konzervativna terapija neće biti učinkovita. Najoptimalniji i najradikalniji tretman za vas će biti operacija - izrezivanje fistule. Složenost izrezivanja, postoperativni period, moguća ponovna pojava bolesti ovise o složenosti anatomije fistule.

Pitanje: Dobar dan! Prošao sam operaciju kako bih isključio transsfinkternu fistulu rektuma s ligatom. Rana vani još nije zacijelila. Kod kuće se kupam, stavljam svijeće s krastavcima i nanosim Biopin mast na ranu. Voljela bih znati od vas, prošlo je gotovo mjesec dana i još uvijek osjećam neugodne osjećaje u sebi. Je li to moguće? Nakon koje vrijeme možemo govoriti o potpunom izlječenju?

Odgovor: Dobar dan. Suština ligaturne metode, kao što vjerojatno već znate, je da ligatura koja postupno stisne skakač između fistule i rektalnog lumena dovodi fistulu van i prodire. Stoga je prvi kriterij odbacivanje ligature. Drugo, čak i nakon izrezivanja jednostavne nizkie fistule, prosječno vrijeme ozdravljenja rana je 1,5-2 mjeseca. i na visokoj svyshazh ukupno više. Dakle, sve što imate je u skladu s planom.

Pitanje: Pozdrav, imam veliki zahtjev za vas, molim vas recite mi? Imam fistulu u rektumu. Liječnici kažu da je potrebna operacija, recite mi, ako to nije učinjeno, može doći do raka?

Odgovor: Dobar dan. Postoji rizik od dugotrajnog prijelaza na rak dugotrajne fistule koja djeluje (više od 15 godina).

Pitanje: Pozdrav! U lipnju ove godine podvrgnuta je operaciji za izlučivanje rektalne fistule, tijekom 1,5 mjeseca sve je zacijelilo, ali onda jednom tjedno konstantno je pjevao primarni prolaz uz sfinker, izliječen ožiljak se slomio i kroz njega je iscjeljivao gnoj. Prije tjedan dana izvršena je operacija za izlučivanje primarnog tijeka, dubina reza je veća od 1 cm-lijevka. Postupci: peroksid, jod i levomikol, ali vidim da se tijekom zarastanja stvara peta, gdje se gnoj sakuplja i boli. Kako izbjeći stvaranje džepa tako da rana zacjeljuje čistom bez stvaranja gnoja. Unaprijed zahvaljujemo na potpunom odgovoru!

Odgovor: Operacija je pola bitke. ostalo je ispravno upravljanje ranom tako da nema džepova žljebova i drugih stvari. To je cijela tajna, rana bi trebala zacijeliti ravnim ožiljkom. A to omogućuje svakodnevno mahanje rane razrjeđivanjem ljepljive sluznice. Druga moguća točka je neadekvatna disekcija fistule. I nijedna pomast ne igra nikakvu ulogu u tome. To jest, ispravno izvršenje operacije plus ispravno upravljanje kanalom rane s iscjeljenjem iznutra, zahvaljujući bougienageu.

Pitanje: Moj suprug već šest godina ima fistulu, 3 puta su operirali na sve točno nakon 2-3 mjeseca! Reci mi što da radim? U međuvremenu, nanesite Ichthyol na povlačenje gnoja! Već nema snage za mog muža da hoda s brtvilom ne za mene! A on ima samo 52 godine!

Odgovor: Nažalost, zbog određenih anatomskih stanja, rektalna fistula može biti vrlo teško liječiti. Nažalost, sa složenim fistulama, rizik od recidiva ostaje dugi niz godina. U vašem slučaju, to je vjerojatno slučaj. A to je zbog činjenice da kirurg uvijek ima dilemu: kako ukloniti maksimum oštećenih tkiva i kako ne ukloniti tkivo, bez kojeg će osoba postati osoba s invaliditetom. Nevolja ove bolesti je da su ponekad ta tkiva zahvaćena, uklanjanjem koje je osoba osuđena na ozbiljniju bolest - inkontinenciju. To objašnjava potragu za novim tretmanima. U inozemstvu se već koristi niz novih tehnologija. MB Započeli su radovi na uvođenju ovih metoda u našoj zemlji, ali do sada nema izvještaja. U bilo kojem području iu Moskvi postoje vodeći specijalizirani proktološki odjeli, klinike i instituti. Preporučujem da, ako tražite rješenje, inzistirate da vas vaš liječnik uputi u vodeće specijalizirane klinike.